לראשונה הוכח קשר בין תמותה למינון גבוה של אופיואידים בישראל

בעשור האחרון הוכפל השימוש באופיואידים בישראל בעיקר באוכלוסיות ממעמד חברתי-כלכלי נמוך ובפריפריה. המינון שנוטלים המשתמשים באופיואידים בישראל גבוה יותר מבעבר ולראשונה הוכח כי מינון גבוה גרם לעלייה בשיעורי התמותה. כך עולה משני מחקרים חדשים שפורסמו לאחרונה בכתב העת של המכון לחקר מדיניות בריאות. זו הפעם הראשונה שבה הוכח קשר בין מינון גבוה של משככי כאבים נרקוטיים לתמותה.

מחקר שנערך על ידי חוקרי אגף הבריאות במכבי שירותי בריאות מצביע על עלייה ניכרת הן במימוש מרשמים למשככי כאבים מסוג אופיואידים בישראל והן בעלייה של מינוני תרופות אלו בקרב קבוצות חלשות.

מטרת המחקר היתה לבחון מגמות של שימוש באופיואידים בעשור האחרון, תוך מיקוד בגורמים כמו מצב סוציואקונומי, מקום מגורים ורקע אתני. החוקרים עשו שימוש בנתונים התיקים הרפואיים של מבוטחי קופת החולים מכבי מעל גיל 18. לקופה יש יותר מ-2.6 מיליון מבוטחים. נבדקו כל מי שמימשו לפחות מרשם אחד למשכך כאבים מסוג אופיואידים בין השנים 2010 ל-2020.

החוקרים, ד"ר לימור אדלר, בר כהן, שירלי שפירו דן דוד, אורי לירן, דניאלה רחמים-כהן, אפיף נכחלה, ארנון שחר ויוסף אזורי, בדקו את השימוש בחמשת האופיואידים הנפוצים: פנטניל, מורפיום, אוקסיקודון, טרמדול ובופרנורפין. המינונים הותאמו למדד "יחידת מיליגרם מורפיום" - Morphine Milligram Equivalentי(MME), שמודד את עוצמת המינון של התרופה ומאפשר השוואה בין תרופות שונות.

מהממצאים עולה כי בעשור האחרון, שיעור המובטחים שמימשו את המרשמים לאופיואידים עלה ב-15%. מספרם של חולים שמילאו מרשם לאופיואידים עלה מ-29,367 ב-2010 ל-44,927 ב-2020. עליות משמעיות נרשמו גם במדד MME.

על פי הממצאים, הצריכה היומית הממוצעת של אופיואידים למטופל היתה 4.6 MME בשנת 2010 לעומת 10.5 MME בשנת 2020, עלייה של 227%. החוקרים אומרים כי עליות אלו מעידות על גידול משמעותי בעוצמה ובתדירות של שימוש באופיואידים במהלך העשור האחרון, עם מעבר לתרופות פוטנטיות יותר. המגמה מעידה על הסתמכות הולכת וגוברת על מינונים גבוהים של משככי כאבים מסוג אופיואידים.

בפריפריה צורכים יותר משככי כאבים

המחקר מצא כי בעשור האחרון, חלק גדול יותר מהמטופלים המתגוררים בפריפריה מימשו מרשמים לאופיואידים, בהשוואה לאלה שלא חיו בפריפריה. שיעור מרשמי האופיואידים שמומשו על ידי תושבי הפריפריה היה 31 ל-1,000 נפש בשנת 2020, לעומת 27.5 ל-1,000 נפש עבור מבוטחים שאינם תושבי הפריפריה.

עלייה בולטת נמצאה גם בממוצע היומי (MME) במימוש מרשמים למטופלים תושבי הפריפריה. בשנת 2012 הממוצע היומי לחולה שאינו תושב הפריפריה היה 4.5%, ובשנת 2020 המינון עלה ל-10.1% (עלייה של 224%). כשמדובר בתושב הפריפריה, הממוצע היומי למטופל בשנת 2010 היה 5.6% ובשנת 2020 עלה ל-14% (עלייה של 252%).

המחקר מצא כי לאורך העשור האחרון, חולים ממעמד סוציואקונומי נמוך מימשו יותר מרשמים לאופיואידים בהשוואה לחולים ממעמד סוציואקונומי בינוני-גבוה. עוד נמצא  שה-MME היומי הממוצע עלה בהדרגה במהלך תקופת המחקר בקרב כל שלושת המעמדות הסוציואקונומיים, כאשר העלייה הגבוהה ביותר נצפתה בקרב חולים מרקע נמוך.

ערבים צורכים יותר אופיואידים

עוד עולה מהמחקר כי בעשור האחרון חולים מהמגזר הערבי מימשו יותר מרשמים לאופיואידים מחולים ממוצא יהודי, מחולים חרדים ומשאר האוכלוסיה. ה-MME היומי הממוצע עלה באופן משמעותי בקרב כל הקבוצות האתניות; עלייה של 240% מ-2010 ל-2020 נרשמה בקרב ערבים, עלייה של 230% נרשמה בקרב שאר האוכלוסיה ועלייה של 180% נרשמה בקרב האוכלוסיה היהודית החרדית.

מחקר זה מדגיש את החשש העיקרי מעלייה בשימוש באופיואידים באמצעות הגדלת מינוני התרופות. החוקרים ממליצים לגבש תכנית חינוך לרופאים שתעסוק בנזקים האפשריים של שימוש ארוך טווח באופיואידים. לדבריהם, תכניות אלו צריכות להדגיש את גורמי הסיכון הקשורים להתפתחות של הפרעת שימוש באופיואידים ואת הזהירות הדרושה בעת הגדלת מינונים או מעבר לתרופות בעלות עוצמה גבוהה יותר.

בנוסף, החוקרים העלו את הצורך בזמינות של מרפאות כאב ומרכזי שיקום למטופלים, לא רק באזורי המרכז אלא גם בפריפריה. מרפאות ומרכזים הוליסטיים עם צוותים רב תחומיים, הכוללים מומחים לכאב והתמכרות, צריכים להיות נגישים כלכלית למטופלים ממעמד סוציואקונומי נמוך ולספק פתרונות במספר שפות.

לראשונה: הקשר בין תמותה לשימוש באופיואדים בישראל

מחקר נוסף ביקש לבדוק את ההנחה הרווחת על פיה למרות השימוש המוגבר באופיואידים, מקרי המוות הקשורים לאופיואידים בישראל דווקא פחתו באופן דרמטי מאז שנת 2005. החוקרים סברו שהדיסוננס הייחודי אינו מתקבל על הדעת וערכו מחקר שבדק האם יש קשר בין מינון גבוה יותר של אופיואידים שנרשם בקרב מבוגרים, ללא אבחנה אונקולוגית, לשיעורי התמותה הגבוהים.

מחקרים קודמים בישראל בחנו תמותה הקשורה לאופיואידים בעיקר באמצעות דו"חות תעודות פטירה, מה שייתכן שהוביל לתת דיווח עקב אבחנה או סיווג שגוי. המחקר שפורסם בימים האחרונים בכתב העת של המכון הלאומי לחקר מדיניות הבריאות ערך ניתוח רב משתני שבדק מאפיינים דמוגרפיים, מחלות נלוות ומצב סוציואקונומי כדי להעריך את הקשר הבלתי תלוי בין מינון אופיואידים ותמותה. במחקר לא נכללו חולים אונקולוגיים, כדי להתמקד בתמותה שאינה קשורה לסרטן.

המחקר נערך על ידי ד"ר ראובן דרסלר, מומחה ברפואת משפחה ופנימית ב"כללית", ד"ר אהוד קלינר, רופא במחוז מרכז במשרד הבריאות, וד"ר מתן יואל כהן, מומחה ברפואת משפחה ופנימית ב"כללית".

החוקרים עשו שימוש בנתונים של  קופת החולים כללית, המכסה כמעט חמישה מיליון מבוטחים, על בסיס התיקים הרפואיים של כל המבוטחים מעל גיל 18 שמימשו מרשם למשכך כאבים מסוג אופיואידים בין השנים 2010 ל-2020, למעט חולים עם אבחנות אונקולוגיות.

המינונים הותאמו למדד יחידת מיליגרם מורפיום MME, המאפשר לבחון את עוצמת המינון של התרופה. החוקרים חילקו את המבוטחים לשלוש קבוצות על פי שימוש באופיואידים: מתחת ל-50 מיליגרם MME ליום; 50 עד 90 MME ליום; ומעל 90 MME ליום. בנוסף, שוכללו נתונים דמוגרפיים (מין, גיל, מצב סוציואקונומי מחלות נלוות ועוד).

מהממצאים עולה כי קיים קשר משמעותי בין מינון אופיואידים ושיעורי תמותה בקרב חולים. מטופלים שקיבלו 90 או יותר MME ליום היו בסיכון גבוה פי 2.37 למות בהשוואה לחולים שקיבלו מתחת ל-50 MME ליום. מטופלים שקיבלו בין 50 ל-90 MME ליום היה סיכון של 2.23 בהשוואה לאלה שקיבלו מתחת ל-50 MME ליום. הדבר מצביע על עלייה משמעותית בסיכון לתמותה הקשורה במינוני אופיואידים גבוהים יותר.

עוד מצא המחקר כי אצל נשים בגילים 18-50 המקבלות בין 50 ל-90 MME ליום, יחס התמותה הסטנדרטי (SMR - Standardized Mortality Ratio) נע בין 5.4 ל-8.6, מה שמצביע על שיעורי תמותה גבוהים משמעותית בהשוואה לאוכלוסיה הכללית. בנשים שקיבלו 90 או יותר MME ליום, SMRs נע בין 8.07 ל-10.7, מה שמדגיש עוד יותר סיכוני תמותה גבוהים משמעותית בקרב נשים שקיבלו מינון גבוה יותר של אופיואידים.

המחקר מצא שיחס התמותה הסטנדרטי אצל גברים היה נמוך יחסית אך עדיין בולט. עבור אלה המקבלים בין 50 ל-90 MME ליום, יחס התמותה הסטנדרטי נע בין 1.2 ל-3.8, בעוד עבור אלה המקבלים 90 MME או יותר ליום, יחס התמותה עמד על  2.7 ל-5.4.

עוד עולה מהממצאים שבקרב חולים בגילאי 18 עד 50 המקבלים יותר מ-50 MME ליום, יחס התמותה הסטנדרטי (ה-SMRs) לעשר שנים מצביע על תמותה מוגברת בהשוואה לאוכלוסיה הכללית.

לטענת החוקרים, המחקר מצא ששימוש מוגבר באופיואידים, במיוחד במינונים גבוהים יותר קשור לשיעורי תמותה גבוהים יותר מכל הסיבות, בקרב חולים שאינם אונקולוגיים. זהו המחקר הראשון שהוכיח שגם בישראל, בניגוד לדיווחים קודמים, קיים קשר בין הגידול במינונים במרשם אופיואידים לבין עלייה בתמותה, במיוחד בקרב נשים ואנשים המקבלים מינונים גבוהים יותר.

לדברי החוקרים, קיימת אחריות של מערכת הבריאות לפעול לצמצום המרשמים של משככי כאבים מסוג אופיואידים ולהכניס בקרות ומגבלות במערכת במטרה לצמצם את הנזקים הקשורים לשימוש באופיואידים.

"אנו מוטרדים מממצאי המחקרים", אומר פרופ' נחמן אש, יו"ר המכון הלאומי לחקר מדיניות הבריאות. "אנחנו שותפים לעמדת החוקרים שיש צורך לפתח תכניות ייעודיות להתמודדות עם המגמה המדאיגה של עלייה במרשמים ובמינונים של תרופות חזקות וממכרות לשיכוך כאבים. מדובר במגיפה רחבה ומסוכנת בעולם שהתרחבה גם לישראל".

פרופ' אש מציע להרחיב את הזמינות של מרפאות שנותנות מענה לתופעת ההתמכרות לאופיואידים, תוך איזון הכאב באמצעים אחרים. "אחד הממצאים המטרידים שעולים במחקר הנוכחי מלמד על המענה החלקי שניתן ביישובי הפריפריה. יש לפעול להרחבת השירותים ופתיחת מרפאת כאב נוספות בכלל ובפריפריה בפרט, ובכך לפעול לצמצום היקפי השימוש באופיואידים והשפעתם השלילית על המטופלים בטווח הארוך".