"כללית" במקום הראשון במספר הקבילות המוצדקות של מבוטחיה

נתוני דו"ח נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות לשנת 2024 שפורסם השבוע מצביעים על ירידה בשיעור הקבילות המוצדקות לעומת שנים קודמות - רק 29% מהקבילות בשנה זו נמצאו מוצדקות, לעומת 32% בשנה הקודמת ו-34% בשנת 2022.

במהלך שנת 2024 טיפלה נציבות קבילות הציבור בכמעט 13 אלף פניות - יותר ממחציתן (56%) עסקו בנושאי סל שירותי הבריאות, כשהדגש העיקרי היה על טיפולים, בדיקות ותרופות. כשליש מהקבילות נגעו לטיפולים והשאר לבדיקות (26%), תרופות (21%) ורפואת חירום (כ-13% מהקבילות). בכמעט שליש מהמקרים שנמצאו מוצדקים הצליחה הנציבות לסייע למטופלים לקבל את הטיפול הרפואי שנדרש להם.

מקור: משרד הבריאות

בכל קופות החולים חלה ירידה במספר הקבילות אך מהנתונים עולה כי בקופת חולים כללית נרשם מספר הקבילות הגבוה ביותר ביחס לנפש (5.15 קבילות ל-10,000 נפשות), ואילו בקופת חולים לאומית נרשם המספר הנמוך ביותר (2.78 קבילות ל-10,000 נפשות).

מקור: משרד הבריאות

כותבי הדו"ח מציינים כי בשלוש הקופות - כללית, מאוחדת ומכבי - אחוז הקבילות המוצדקות אינו חריג ביחס לממוצע הארצי. הם מציינים לטובה את קופת החולים לאומית שלגביה נמצא כי בשנתיים האחרונות אחוז זה אף בולט לטובה ונמצא מתחת לממוצע הארצי.

שנת 2024 התאפיינה בשינויים רבים, כשהבולט שבהם הוא הרפורמה בתחום מכשירי שיקום וניידות, שהעבירה את האחריות ממשרד הבריאות לקופות החולים. במקביל, נרשמה ירידה דרמטית, כמעט שני שלישים, (4,217 לעומת 12,088 בשנת 2023) בבקשות למעבר בין קופות חולים, זאת בעקבות תקנות חדשות שהקלו על המבוטחים לבטל מעברים באופן עצמאי.

מקור: משרד הבריאות

כותבים הדו"ח מדגישים שיש לחזק את הנגישות לשירותי הנציבות ולהנגשת המידע על זכויות רפואיות לציבור הרחב, במיוחד לאור העובדה שב-29% מהמקרים המוצדקים סייעה הנציבות לאשר את הטיפול הרפואי הנדרש לפונה.

דוגמאות לקבילות מוצדקות

בחלקו האחרון של הדו"ח מובאות דוגמאות לקבילות שבהן התערבה הנציבות. אחת מהן עוסקת בחוב למד"א בגין הזמנת אמבולנס. במקרה זה, מטופלת צעירה שסבלה מבעיות נוירולוגיות ופסיכיאטריות צברה חוב של כ-15 אלף שקל לאחר שפונתה לבתי חולים 24 פעמים בעקבות קריאות של עוברי אורח. הפינויים באמבולנסים בעקבות אירועי הנפילה רבים, אשר לוו לעיתים באובדן הכרה, בהכרה מעורפלת או בניתוקים, לא הסתיימו באשפוז. על פי הקריטריונים של סל הבריאות, חלה על הקופה החובה לממן הזמנת אמבולנס שהוזמן על ידי עובר אורח עקב אירוע של אובדן הכרה במקום ציבורי.

כחלק מהליך הבירור, קיימה הנציבות התייעצות עם גורמים רפואיים במשרד הבריאות, שממנה עלה כי ניתוקים באים עם שינוי במצב ההכרה, כאשר למעשה הסימן הראשון המזהה התקף של ניתוק הוא הפרעה פתאומית במצב ההכרה ולאור זאת הם מתאימים לקריטריונים שנקבעו למימון השירות. לאחר התערבות הנציבות הסכימה הקופה לממן את רוב המקרים שבהם תועדו מצבי ניתוק או אובדן הכרה.

דוגמה נוספת לקבילה עוסקת במטופל שנדרש לשלם על ביקור אצל רופא שב"ן כביקור פרטי. הקובל טען כי ביקש לממש את הזכאות להתייעצות עם מומחה הנמנה ברשימת המומחים בתכנית השב"ן של הקופה, אשר היה לו תור זמין. אולם, כאשר הגיע למומחה נדרש לשלם את התשלום במלואו ולא את דמי ההשתתפות של חבר הקופה. המומחה מסר לו שקיבל תור דחוף שלא בשעות הקבלה הרגילות ועל כן השירות אינו במסגרת השב"ן אלא פרטי לחלוטין.

בירור הנושא עם קופת החולים העלה שרופאי השב"ן אינם מורשים לגבות תשלום באופן פרטי אלא אם החבר מיצה את מכסת הייעוציים או הפסיק את חברותו בתכנית וכאשר הייעוץ מתבצע במרפאה שאינה בהסכם עם הקופה או כשהחבר מבקש שלא למצות זכאות בשב"ן אלא מול גורם מבטח אחר. בעקבות פניית הנציבות, חודדו הדברים בפני המומחה ובוצע זיכוי כספי לקובל.