השנה מציינת מערכת הבריאות 30 שנה לחקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי - חוק אשר שינה לחלוטין את כל מערך היחסים שבין המבוטח לקופה המבטחת, ובין הקופה המבטחת והמדינה.
מטבע הדברים, בשל פרק הזמן הארוך שחלף מאז חקיקת החוק, לא כולם זוכרים את מצבה של מערכת הבריאות בטרם חקיקתו: לא זוכרים את הבולים ב"פנקס האדום", שרכישתם התנתה את קבלת שירותי הבריאות; לא זוכרים שבסדרי ביטוח הבריאות שהתקיימו בטרם החוק, רוב מוחלט של האוכלוסיה לא יכל להיות חבר בקופת חולים ללא החברות בהסתדרות עובדים.
ועדת נתניהו
על הצורך בחקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי עמדו ועדות רבות לאורך ההיסטוריה של מערכת הבריאות. האחרונה בהם היתה ועדת החקירה הממלכתית לבדיקת תפקודה ויעילותה של המערכת (ועדת נתניהו) שהמלצותיה פורסמו בשנת 1990. הוועדה מיפתה את עקרי הבעיות ששררו במערכת (ליקויים בשירותי הבריאות לאזרח, משבר פיננסי עמוק, חוסר בהירות לגבי זכויות המבוטח, פוליטיזציה של המערכת כתוצאה מהקשר הגורדי של חלק מהקופות להסתדרות העובדים ועוד), אבל הנימוק המרכזי שאבחנה הוועדה כנימוק המצדיק מהפכה במערכת הבריאות היה ההתנהגות הסלקטיבית של חלק מקופות החולים - התנהגות שבאה לידי ביטוי בסינון מבוטחים על בסיס הכנסה וגיל.
עד לחקיקת החוק התמודדה המדינה עם בעיות קשות אלו באמצעות חתימה על הסכמי הבראה בין המדינה לקופות החולים אחת לכמה שנים, אולם מנגנון זה היה רחוק מלתת מענה לבעיות המערכת. ואכן ועדת נתניהו קבעה שיש צורך בשינוי כללי המשחק של מערכת הבריאות והסדרה מחודשת של כל מערך היחסים שבין המבוטח למבטח וזאת באמצעות חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
לאחר תהליך הכנה ארוך שהחל עם אהוד אולמרט כשר בריאות ונמשך בזמנו של חיים רמון כשר בריאות, בחודש יוני 1994 אושר בכנסת (ברוב של 68 חברי כנסת וללא מתנגדים) חוק ביטוח בריאות ממלכתי אשר נכנס לתוקף בינואר 1995.
30 שנה לאחר חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, המאזן הכולל של החוק מרשים ביותר – כולם מבוטחים, יש סל שירותי בריאות רחב ומתעדכן, קיים חופש בחירה מוחלט בקופה ומנגנון הקצאה לקופות החולים הוא יעיל והוגן
נסקור עתה בקצרה את עיקרי העקרונות להסדרת מערכת הבריאות הכלולים בחוק ביטוח בריאות ממלכתי.
הסדרי הביטוח הרפואי – טרם חקיקתו של החוק, שררו הסדרי ביטוח רפואי וולונטריים באמצעות ארבע קופות החולים ובהעדר חובת ביטוח, רק כ-95% מהתושבים היו מבוטחים. עם כניסתו של החוק לתוקף הפך ביטוח הבריאות לביטוח חובה של כל תושב. חובת הביטוח בחוק ביטאה את עמדת המדינה, הרואה את הזכאות לבריאות ולשירותי בריאות כזכות יסוד שיש להבטיח לכול תושבי המדינה – עמדה המאפיינת כיום את הרוב המוחלט של מדינות העולם המערבי.
סל שירותים – טרם החוק, זכאות המבוטחים לסל שירותי בריאות לא היתה מעוגנת בחקיקה. הגדרת הזכאות לסל שירותים בכל קופה היתה מעורפלת ובלתי מחייבת והיתה נתונה לשיקול דעתה או לשרירות ליבה של הקופה בהתאם למצבה הכספי. תשלום מסי החבר לקופה התנה את הזכאות לקבלת שירותי בריאות וכל קופה יכלה להתנות את הזכאות לסל גם בהתניות נוספות כגון תקופת אכשרה, מצב רפואי, סיבת ההזדקקות לשירות ועוד.
עם חקיקת החוק, סל שירותי הבריאות שלו זכאי המבוטח מעוגן בחקיקה. סל השירותים שבחוק מפורט, פומבי, אחיד בכל הקופות וכל תושב זכאי לו ללא כל תנאי ועל קופות החולים להבטיח את אספקתו באיכות סבירה ובתוך זמן ומרחק סבירים.
חופש בחירה בקופה – בטרם חקיקת החוק, לא היתה חובה לקבל מבוטח שרצה להצטרף כחבר בקופת חולים. העדרה של חובת קבלת מבוטחים אפשרה, בין השאר, את ההתנהגות הסלקטיבית של חלק מהקופות אשר באה לידי ביטוי בקבלת מבוטחים שהכנסתם גבוהה יותר ושמצבם הבריאותי טוב יותר ובכך להפיק "תועלת" כפולה: גם הכנסה גבוהה יותר לקופה וגם הוצאה נמוכה יותר לקופה - תמריץ התנהגותי לביצוע סינון שהתאפשר בשל יכולתה של הקופה לבחור את מבוטחיה.
עם חקיקת החוק חלה חובה על הקופה לקבל כל תושב ללא כל התניה. החוק מאפשר זכות מעבר החופשי מקופה מבלי שלקופה יש יכולת סירוב. אימוצו של עיקרון חשוב זה נועד לצמצם את תופעת סינון המבוטחים, שהיתה נהוגה בטרם החוק, ואפשר את קיומה של תחרות הוגנת יותר בין הקופות על איכות השירות הניתן למבוטחים.
גביית דמי ביטוח בריאות – תשלום מס הבריאות נעשה בעבר ישירות על ידי הקופות באמצעות מנגנוני הגבייה של כל קופה, או של ההסתדרות הקשורה עימה. שיטת גבייה זו הנציחה את הקשר שבין הכנסת הקופה והכנסת המבוטח. רצון הקופות לגייס מבוטחים בעלי הכנסה גבוהה גרם, בין השאר, לכך הקופה עודדה הצטרפות בעלי הכנסה גבוהה על ידי מתן הנחות שהפכו את מנגנון הגבייה לרגרסיבי (אחוז המס ירד ככל שההכנסה עלתה). בנוסף, מנגנוני הגבייה של הקופות היו לא יעילים והדבר בא לידי ביטוי הן בעמלת הגבייה והן בעומק הגבייה.
עם חקיקת החוק הועברה גביית דמי ביטוח בריאות לידי המוסד לביטוח לאומי. העברה זו שיפרה את עומק הגבייה ואת יעילותה, הגדילה את רמת השוויון האופקי של שיעורי המס, ניתקה את הקשר בין הכנסות המבוטח להכנסות הקופה וביטלה את הזיקה של שתי קופות החולים למפלגות ולהסתדרויות העובדים.
הקצאת המקורות לקופות (נוסחת הקפיטציה) – טרם חקיקת החוק, תשלומי דמי ביטוח הבריאות נגבו על ידי הקופה שהמבוטח היה חבר בה. הסדר גבייה זה גרם לכך שקופה שחבריה היו בעלי הכנסה גבוהה יותר היתה גם קופה עשירה יותר ולהפך, והקשר בין הכנסות הקופה להכנסות מבוטחיה היה מניע מרכזי בהתנהגות הסלקטיבית של קופות החולים.
עם חקיקת החוק נותק הקשר בין הכנסת המבוטח להכנסת הקופה, וזאת באמצעות גביית דמי ביטוח בריאות בידי המוסד לביטוח לאומי והקצאת הרוב המוחלט של מקורות החוק על בסיס חלקן היחסי של הנפשות המבוטחות המשוקלל בכל קופה וקופה.
אימוצו של עיקרון זה נועד גם הוא לצמצם את תופעת סינון המבוטחים, שהיתה נהוגה בטרם החוק. נוסחת השקלול בחוק נותנת משקל יחסי שונה לכל קבוצת גיל, מגדר ומקום מגורים - משקל המבטא את ההבדל בצריכה הצפויה של שירותי בריאות בקרב המשתייכים לכל קבוצה. יתר מקורות החוק מחולקים לקופות החולים על בסיס מספר המבוטחים בכל קופה החולים בחמש מחלות קשות.
אחריות המדינה ליציבות הפיננסית של המערכת – עד לחקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי הסתייעו כל הקופות ובעיקר קופת החולים הכללית בתמיכה מתקציב המדינה שנועדה לכיסוי גרעונות בדיעבד. תמיכה זו נעדרה קריטריונים אובייקטיבים ונגזרה גם משיקולים פוליטיים. כתוצאה מכך אופיינה התמיכה של תקציב המדינה בקופות בתנודות חדות ובחוסר ודאות, והדבר הקרין על יציבותה הכספית המעורערת של כל מערכת הבריאות.
חוק ביטוח בריאות ממלכתי שאף להבטיח מקורות מימון יציבים (וברובם גם מוגדרים ומסומנים) למערכת הבריאות לטווח ארוך. החוק הגדיר "עלות סל", שמשמעה סכום כספי נורמטיבי שיעמוד לרשות קופות החולים להבטחת אספקת סל השירותים. על פי החוק, המדינה חייבת להשלים את המימון החסר לעלות הסל - עיקרון שנועד להבטיח, עד כמה שניתן, היקף יציב של מקורות ידוע מראש, לטווח ארוך.
לאורך השנים נפגע עיקרון זה כתוצאה מביטול המס המקביל ושחיקת מנגנון עדכון "עלות הסל", אבל בשנים האחרונות התייצב מנגנון עדכון מתוקן של שינויי מחירים ודמוגרפיה, השומר על ערכם הריאלי של מקורות החוק.
30 שנה לאחר חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, המאזן הכולל של החוק מרשים ביותר – כולם מבוטחים, יש סל שירותי בריאות רחב ומתעדכן, קיים חופש בחירה מוחלט בקופה, מנגנון הקצאה לקופות החולים הוא יעיל והוגן - כל אלה הושגו ללא פריצה של ההוצאה הלאומית לבריאות כאחוז מהתמ"ג.
החוק לא היה אמור לפתור את כל בעיות מערכת הבריאות. הפער בין יכולת הרפואה לרפא לבין יכולת החברה הישראלית לממן זאת לכל – פער זה ימשיך להתקיים במערכת גם בשנים הבאות. החוק שינה מקטע מרכזי אחד במערכת הבריאות: יחסי מבטח-מבוטח ומדינה ובמקטע זה אין ספק שהחוק עשה מהפכה חברתית, מהחשובות שנעשו במערכות הציבוריות מאז הקמת המדינה.
פרופ' גבי בן נון, המחלקה למדיניות וניהול מערכות בריאות, אוניברסיטת בן גוריון; לשעבר סמנכ"ל לכלכלה במשרד הבריאות
הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה
