• יו"ר: פרופ' חגי לוין
  • מזכיר האיגוד: ד"ר ערן קופל
  • גזבר: פרופ' נדב דוידוביץ'
  • חברת ועד: ד"ר מאיה לבנטר-רוברטס
  • חברת ועד: ד"ר מיכל ברומברג
  • ועדת ביקורת: ד"ר עמוס מור, פרופ' אילנה בלמקר, פרופ' ליטל קינן בוקר
דעות

קיצור תורנויות? מתכונת העבודה הרפואית בבתיה"ח חייבת להשתנות

"גם אם תיושם, סיכוייה של התכנית לקיצור תורנויות לשרוד הם קלושים ביותר", סבור פרופ' מוטי רביד ומציע תכנית מערכתית כוללת כדי שהתורנות המקוצרת תוכל להפוך למציאות, בלי לפגוע באיכות הרפואה במחלקות ובלי להרוס את ההתמחות

"המתמחה המגיע לעבודה, ביום תורנות, למשמרת הערב, אינו זמין לחדר הניתוח במשמרת הבוקר. המתמחים במקצועות הכירורגיים לא יצליחו להשלים את מכסת הניתוחים הנדרשת". צילום: פלאש 90

אם התכנית לקיצור התורנויות של המתמחים תבוצע לפי דרישת המתמחים (או חלק מהם), ובהתאם לתוואי המסתמן מהודעות שר הבריאות, המחלקות המרכזיות בבתי החולים (כירורגיה כללית ורפואה פנימית אך גם מחלקות כמו אורתופדיה, מיילדות וגינקולוגיה, אורולוגיה, נוירולוגיה וילדים) לא תוכלנה לשמור על רמת הרפואה המקובלת כיום. המתמחים לא יצליחו לעמוד בדרישות ההתמחת בכל הנוגע לרכישת ידע וניסיון ובמיוחד לא יצליחו לבצע את מספר וסוגי הפעולות הכירורגיות הנדרשות בכל מקצוע, כך שלא יצליחו לסיים התמחות.

תחזית אפוקליפטית זו תתגשם גם אם משרדי האוצר והבריאות ימצאו את התקציב הנדרש כדי להגדיל את מספר תקני ההתמחות וגם אם המועצה המדעית של הר"י תמתן את הדרישות להתמחות כדי להתאימן ליכולות של המתמחים. אבל, אם נאמין לדברי שר האוצר ולהודעות הנהלת הר"י, הרי שני דברים אלה אינם עומדים להתרחש. לכן מראש, סיכוייה של התכנית לשרוד, גם אם  תיושם, הם קלושים ביותר, אם בכלל.

כדי להדגים את מתכונת העבודה לאחר יישום התכנית נדרשת מהקורא סבלנות, כדי לעקוב אחרי התסריט הבא:

כיום, במחלקה  ממוצעת לכירורגיה כללית 36 מיטות, עם שבעה תקני מתמחים (לעתים רק שישה). הביקור הגדול, הסמינרים, המפגשים עם הרופאים הבכירים – כל אלה נערכים במשמרת הבוקר ולעתים גולשים לתחילת משמרת הערב. ברוב משמרת הערב ובמשמרת הלילה נעשית העבודה השגרתית של המתמחים: קבלות, ביקור ערב, פעולות דחופות, מלר"ד. לרוב ללא הדרכה. קריאת כוננים נעשית במקרי הצורך הדחופים. הכונן בא לעבוד, המתמחה לומד כשוליה בלבד.

לרשות המתמחה 20 ימי עבודה-לימוד בחודש, במשמרת הבוקר. מתמחה  מבצע שש תורנויות  וזוכה ליום חופשי לאחר תורנות, מספר ימי הלימוד יורד ל-14. ימי מחלה-מילואים הם יומיים בחודש לפחות, כך שבפועל נותרים לרשות המתמחה 12 ימי עבודה-לימוד בחודש.

המתמחים במקצועות הכירורגיים לא יצליחו להשלים את מכסת הניתוחים הנדרשת. המתמחים במקצועות הפנימיים לא יקבלו חשיפה מספקת לפעילות ההוראתית במחלקות

חלק מהחולים הזקוקים לניתוח שאינו דחוף משוחררים ומוצאים את דרכם לרפואה הפרטית או הסמי-פרטית (ביטוחים משלימים) והניתוחים מתבצעים במוסדות שונים ללא נוכחות המתמחים. סך הניתוחים המתבצע בחדרי הניתוח של בית החולים הציבורי-האקדמי מתחלק בין המתמחים. כיום, במחלקות רבות, המתמחים מתקשים למלא את מכסת הניתוחים הנדרשת כדי לסיים התמחות.

לאחר הפעלת התכנית לקיצור תורנויות – נתאר מצב אופטימלי מבחינת דרישות המתמחים: נוספו תקנים ולכן כל מתמחה עדיין מבצע שש תורנויות בחודש –"קצרות". כלומר, ביום תורנות המתמחה מגיע לעבודה בשעה 16:00 ועובד עד למחרת בשעה 08:00. לאחר העברת המחלה לצוות הבוקר הוא הולך הביתה בשעה 10:00. מתמחה זה נמצא בבית החולים במשמרת הבוקר שהיא, כזכור, משמרת העבודה-לימודים העיקרית, רק שש פעמים בחודש.

אין סיכוי שחשיפה מעטה כל כך למסגרות הלימוד במחלקה תאפשר למתמחים לרכוש את הידע והמיומנויות הנדרשים.

לאחר תוספת התקנים עובדים במחלקה שמונה מתמחים. כלומר, היצע הניתוחים של המחלה מתחלק כעת ב-8 (ולא ב-6 כקודם). זאת ועוד, המתמחה המגיע לעבודה, ביום תורנות, למשמרת הערב, אינו זמין לחדר הניתוח במשמרת הבוקר. המתמחים במקצועות הכירורגיים לא יצליחו להשלים את מכסת הניתוחים הנדרשת. המתמחים במקצועות הפנימיים לא יקבלו חשיפה מספקת לפעילות ההוראתית במחלקות.

אם, לעומת זאת, לא ייתוספו תקנים, עומס העבודה במשמרת הבוקר יחולק בין שניים או שלושה מתמחים. הם יקרסו ורמת הביצוע של המטלות השונות תצנח.

גם מתמחה שיגיע לתורנות המקוצרת בשעה 16:00 לא יהיה רענן לאחר שנת אחה"צ בריאה. המתמחה התורן ממילא יהיה ער ברציפות למעלה מ-24 שעות. העייפות בשעות האחרונות של התורנות לא תפחת

כל מתכונת אחרת לקיצור משך התורנויות, כמו עבודת רופאים בשלוש משמרות (כמו הסיעוד) או תורנות מהבוקר ועד השעה 23:00 ואז יבוא תורן לילה, עד הבוקר, תסבול מקשיים דומים למתכונת שהוצגה (תורנות המתחילה בשעה 16:00). בכל מתכונת של תורנויות מקוצרות יידרשו תקנים רבים נוספים, החשיפה לרופאים הבכירים תצטמצם ומכסת הפעולות הכירורגיות לכל מתמחה תקטן.

הנימוק העיקרי לדרישה לקיצור משך התורנויות הוא כי עבודה רצופה של 24 שעות מתישה, שוחקת והיא עלולה לגרום לשגיאות בטיפול בחולים. ובכן, מתמחה שיגיע לתורנות המקוצרת בשעה 16:00 לא יהיה רענן לאחר שנת אחה"צ בריאה. מן הסתם הוא (ובוודאי היא) יקומו בבוקר, כרגיל, ישלחו את הילדים לגן או לבית הספר ויעסקו בעבודות הבית או בסידורים שונים עד לשעה שעליהם לנסוע לעבודה. המתמחה התורן ממילא יהיה ער ברציפות למעלה מ-24 שעות. העייפות בשעות האחרונות של התורנות לא תפחת.

זאת ועוד, מספר קטן של מחקרים שנערכו בבתי חולים אקדמיים בארה"ב הראו כי לאחר קיצור התורנויות, שיעור השגיאות של המתמחים התורנים נותר ללא שינוי או אף גדל. החוקרים ייחסו את העליה בשיעור השגיאות לקטיעת רצף הטיפול שנגרמה על ידי חילופי רופאים תכופים יותר מאשר בשיטת העבודה הקודמת.

מתכונת העבודה הרפואית בבתיה"ח הציבוריים חייבת להשתנות

כדי שהתורנות המקוצרת תוכל להפוך למציאות, מבלי לפגוע באיכות הרפואה במחלקות בתי החולים ומבלי להרוס את ההתמחות, מתכונת העבודה הרפואית בבתי החולים הציבוריים חייבת להשתנות.

עבודת המחלקות, כולל (ובמיוחד) עבודת הסגל הבכיר, חייבת להתפרס, באופן שווה, על פני שתי משמרות, בוקר וערב. רק במשמרת הלילה ייוותר צוות מצומצם שיטפל במקרים דחופים. העבודה הקלינית והאקדמית חייבת להתפרס על פני 14 או 16 שעות, חדרי הניתוח חייבים להיות מאוישים באופן שווה בשתי המשמרות. כל מכוני העזר חייבים לעבוד  עד שעה 23:00-22:00 ולתת שירות מלא, כולל ייעוץ והדרכה למחלקות והוראת מתמחים וסטודנטים.

אם כך ייעשה, המתמחה שיגיע למשמרת שלו בשעה 16:00 עדיין ייחשף לעבודה קלינית ואקדמית מלאה במשמרת שלמה וכמוהו ייעשה המתמחה שיבוא לעבודה בבוקר וייסיים בסוף משמרת הבוקר או בתחילת משמרת הערב. הרופאים הבכירים יוכלו לחלק את זמנם בין עבודתם בבית החולים הציבורי לבין עבודתם במסגרות הפרטיות, בחלוקה גמישה יותר, ויעמדו לרשות המתמחים 16 ולא שמונה שעות.

על מנת  ששינוי כזה יתרחש נדרשת נכונות, של הר"י והסגל הרפואי הבכיר, לחשוב מחוץ לקופסה, לשבור שגרה ולערוך שינויים גם בחיים הפרטיים. מצד הנהלות בתי החולים נדרש רה-ארגון ומצד  ארגוני העובדים השונים בעיקר סיעוד, רנטגנאים, עובדי מעבדות ומקצועות רפואה אחרים, נדרשת גמישות מחשבתית ונכונות לשינויים.

עבודת המחלקות, כולל עבודת הסגל הבכיר, חייבת להתפרס, באופן שווה, על פני שתי משמרות, בוקר וערב. רק במשמרת הלילה ייוותר צוות מצומצם שיטפל במקרים דחופים. העבודה הקלינית והאקדמית חייבת להתפרס על פני 14 או 16 שעות, חדרי הניתוח חייבים להיות מאוישים באופן שווה בשתי המשמרות

אין ספק שמהפכה כזאת תביא לשיפור משמעותי ביותר בעבודת בתי החולים, אך ספק אם קיימת כיום נכונות מצד השחקנים השונים לחשוב על יישום השינויים הנדרשים. סביר יותר שמשא ומתן על זוטות ושינויי שכר יתקעו מקלות בגלגלי תכנית השינוי.

מבט נוסטלגי או "איך היה פעם"

הרופאים הוותיקים, שסיימו לימודיהם בשנות ה-80  במאה ה-20, או מוקדם יותר, זוכרים עדיין, רובם בנוסטלגיה, את  העבודה הקשה, המרתקת והמאתגרת בזמן התורנויות במחלקות השונות בבתי החולים, בזמן ההתמחות ולעתים קרובות גם בשנים הראשונות להיותם מומחים צעירים (או צעירות - היתה אפלייה כלפי נשים במובנים רבים אך לא לגבי עומס העבודה).

רופאים אלה באו לבית החולים בשעה שבע או לכל המאוחר שמונה בבוקר וביום רגיל הלכו הביתה לפנות ערב, לאחר שמונה עד עשר שעות עבודה. בימי תורנות, הלכו הביתה לפנות ערב, ביום שלמחרת, לאחר עבודה רצופה של 30 שעות או אף יותר. תורנויות כאלו בוצעו בתדירות של פעמיים בשבוע (שבע עד שמונה תורנויות בחודש).

בשנות ה-90 החל מאבק של רופאי בתי החולים לקצר את משך התורנות ווהישג הגדול של הסכם הרופאים היה תורנויות הנמשכות 24 שעות בלבד (למעשה 26, כי נדרש זמן לחילופי המשמרות). כלומר, רופא הבא לתורנות בבוקר הולך הביתה בבוקר שלמחרת - יום מנוחה לאחר כל תורנות. כמו כן, מספר התורנויות החודשי צומצם  במעט, לרוב שש תורנויות בחודש.

כאשר החל המאבק של קבוצות מתמחים במטרה לקצר את התורנויות ל- 18 שעות בטענה של שחיקה מתמשכת, עייפות בזמן המשמרות וחשש לשגיאות בטיפול בחולים, שוחחנו, רופאים ותיקים, על "איך היה פעם". תמהנו מדוע לא היו אז תלונות על שחיקה ומדוע המאבק כעת הוא כל כך ייצרי וקיצוני. אין כמובן תשובות טובות לשאלות אלו. ההתפתחות החברתית, אופי הדורות הצעירים, התפיסות המשתנות לגבי שיווי המשקל הנכון שבין עבודה למשפחה, לצורך הגובר לגיוון בעבודה ובמידה רבה שחיקת מרכזיות העבודה במרקם החיים הכללי, הם חלק מהגורמים לתחושת השחיקה של רופאים צעירים.

מסגרת עבודתם של הרופאים נותרה קשיחה ותובענית יחסית לחבריהם במקצועות החופשיים האחרים ובמיוחד יחסית למגזר ההייטק. הרופאים הצעירים הם אוכלוסיה משכילה ומוכשרת מאוד שהוכיחה כושר למידה, נחישות ומוכנות למאמץ, שהיו יכולים להביאם להצלחה במגוון רחב של מקצועות ועיסוקים. לכן, התפתחה בהם תחושת קיפוח בהשוואה למקביליהם.

השאיפה, המוצדקת כשלעצמה, לשיפר תנאי העבודה חייבת להתממש יחד חתירה לשיפור באיכות הרפואה. שיפור תנאי העבודה של המתמחים, אם יבוא על חשבון איכות ההתמחות, יכה בהם כבומרנג בתוך זמן קצר.

נושאים קשורים:  דעות,  חדשות,  קיצור תורנויות,  מתמחים,  פרופ' מוטי רביד
תגובות
22.05.2022, 13:50

אני שמח שמישהו סוף סוף מניח את הדברים על השולחן. פיתרון טור-כספא קלאוזנר או פיתרון מירשם נועדו לצערי לכשלון ברמת שימור איכות הרפואה הקיימת ובספק עד כמה יתרמו לאיכות חיי המתמחים.
רק פיתרון מערכתי, שכאמור כולל גם את המערך הפארא-רפואי, סופו לשמור ואולי אפילו לשפר את מה שקיים, תוך שיפור מתבקש של תנאי עבודת המתמחים. הגמישות לכך מחייבת מכולם. למדנו להיות סקפטים בדרישה לגמישות כללית בחברה הישראלית. אבל אם הנושא לא יעלה, בוודאי שלא יהיה שינוי בגישה.

אנונימי/ת
22.05.2022, 18:30

חברים! אני מדבר בשם המחלקות לרפואה דחופה ולא מחלקות פנימיות בהן מתמחה ישן גם כך לפחות 3 שעות בתורנות.במלרד מדובר על עבודה רציפה non stop. מדובר על מלרדי מבוגרים,ילדים ונשים. שם השחיקה קיצונית ביותר. ליישם מתווה של8 שעות עד 12 שעות עבודה במשמרות מיידית. להוציא לגמרי מהמיונים פנימאים וכירורגים ולהשאיר מלרדיסטים. שיטה זו הוכיחה עצמה המדינות המערב מזה כעשור.

אנונימי/ת
30.05.2022, 17:30

1. המיון לא עובד \"נון-סטופ\". עד השעה 12:00 הוא לרוב בסטופ.

2. אם המיון יופעל רק ע\"י מלרדיסטים, הפנימיות יחטפו אשפוזים מיותרים בארגזים.

צודק ב100%

26.05.2022, 23:29

פרופ\' רביד בהיגיון החד המאפיין אותו (!), שם את האצבע על הפתרון האופטימלי: עבודה מלאה של כל בית החולים בשתי משמרות. כך יובטח שחולה שמתקבל בשעה 18:00 בערב לא ייצטרך להמתין עד למחרת בבוקר לביקור רופאים לצורך קביעת תכנית אבחנתית וטיפולית. כך יובטח שיבוצעו ניתוחים גם בערב (לא רק דחופים ולא רק שב\"נים), כך יובטח שיישאר במחלקה צוות של רופאים בכירים להוראה (זוכרים שהיה פעם ביקור ערב ?). כך ניתן יהיה לבנות תכנית התמחות סבירה גם למקצועות כירורגים. ... ומה לעשות שהמומחים ייצטרכו לבחור בין Full timer בבית חולים אקדמי לבין Full timer ברפואה פרטית...

חשיבה מקורית והצעה טובה. השאלה מה המשמעות בתקנים ובתקציב שצריך להוסיף בכדי שבתי החולים יעבדו במתכונת מלאה 16 במקום 8 שעות. כנראה הרבה. יתכן שהיה בנמצא תקציב לשם כך וגם לצרכים חיוניים נוספים במערכת הבריאות לולי שפכה המערכת בחוסר אחריות 7 מליארד ש״ח (!) על בדיקות קורונה מיותרות ועוד מיליארדים על מכשירי הנשמה ומערך חסר תוחלת ל״קטיעת שרשרות הדבקה״, במקום להשקיע בהקמת מערך אשפוז בית. יותר הוראה למתמחים צריכה להיות בקהילה. חסר האחריות בניהול משבר הקורונה יעלה לנו במחסור קשה למה שאנחנו באמת צריכים.

27.05.2022, 09:31

Ceterum censeo Carthaginem esse delendam
(קאטו הזקן)
יחזקאלי... תתקדם

אנונימי/ת
28.05.2022, 16:34

הנה הצעה פשוטה בהרבה:
א. פול טיימרים בכל חדרי הניתוח יאפשרו יותר שעות טיצ\'ינג.
ב. מעבר ממתמחה למומחה באופן הדרגתי: לאחר סיום ההתמחות תוגדר \"מומחה צעיר\"/\"מתמחה מתקדם\". תפסיק לבצע תורנויות חובה אבל עדיין תהיה חייב להיות תחת פיקוח וטיצ\'ינג ומטלות אקדמיות.

הצעתו של פרופ רביד \"מעניינת\"
השאלה אם הופעלה עד כה במקומות שונים בעולם הגדול והמפותח רפואית??
האם מבוססת על מחקרים כלשהם?
האם אנשיי רפואה מובילים בחנו אותה?
האם נידונה בפורומים רפואיים כלשהם?
זה נחמד לזרוק רעיונות.
הרבה יותר קשה להוציאם לפועל.
ולגביי מאבק המתמחים. ראשית הוא מנוהל ע\"י ארגון מרשם .
לא שמענו על סקר רציני ומעודכן מה שאר המתמחים שהינם הרוב הגדול חושבים.
כל מי שעבד בבית חולים ציבורי בעיקר במחלקות כפנימית כירורגיה. אורטופדיה מבין אינטואטיבית שדרישת המתמחים אולי תטיב ותקל עליהם במיקצת בהתמחות אבל תהרוס מיידית את עבודת המחלקה בבקרים וכמובן את איכות ההתמחות. במיוחד למיקצועות הכירורגים .
(הכותב \"בילה\" 40 שנה במחלקה פנימית . רוב הזמן כמובן כבכיר וכמנהל.
ככל שתנאיי עבודת המתמחה \"שופרו\" וזמן עבודתו במחלקה צומצם אנחנו הבכירים הרגשנו זאת היטב.
בביקורים אנחנו הכרנו את החולים הרבה יותר טוב .
אנחנו \"סיפרנו\" ועידכנו המתמחים במצב החולים . ועוד ועוד. )