• יו"ר: פרופ' חגי לוין
  • מזכיר האיגוד: ד"ר ערן קופל
  • גזבר: פרופ' נדב דוידוביץ'
  • חברת ועד: ד"ר מאיה לבנטר-רוברטס
  • חברת ועד: ד"ר מיכל ברומברג
  • ועדת ביקורת: ד"ר עמוס מור, פרופ' אילנה בלמקר, פרופ' ליטל קינן בוקר
דעות

המחדל של חברת התעופה כמשל לבטיחות בעולם הרפואה

מה שהוביל להתרסקות שני המטוסים של חברת בואינג אינו שונה בהרבה ממה שמתרחש במערכת הרפואית | על הרעה החולה ששמה Production Pressure ועל כרוניקה של מוות ידוע מראש

Downfall: The case against Boeing. צילום: נטפליקס

זה עתה סיימתי לחזות בסרט דוקומנטרי העוסק בחברת בואינג, יצרנית המטוסים הגדולה. שם הסרט, בן למעלה משעה: "נפילה: התביעה כנגד חברת בואינג" - Downfall: The case against Boeing. אין בסרט דרמה, אין סיפור אהבה בין טייס לדיילת, אבל יש סיפור טראגי: אשת הטייס נפרדת מבעלה הממריא משדה התעופה בג'קרטה, אינדונזיה, במטוס ובו 189 נוסעים ואחרי כעשר דקות – אין איש בחיים.

אשת הטייס האינדונזי איבדה את היקר לה ובנוסף היה עליה להיחשף למסע הכפשות כנגד הטייס שעליו הוטלה האשמה. לא עברה מחצית השנה ומטוס נוסף של חברת בואינג, לאחר המראה מאדיס אבבה בדרכו לניירובי, התרסק לתוך האוקיינוס יחד עם 154 הנוסעים ואנשי הצוות. שוב, תלו מומחי השיווק את האשמה בטייס האתיופי.

בכך הרחיקו מנהלי חברת בואינג את האשמה ממערכת ייצור המטוסים והמשיכו לרחוץ בנקיון כפיהם ואף חזרו על המנטרות של "אצלנו בטיחות מעל הכל", אבל משהו השתבש במסע האכזרי של האשמת הטייסים (כן, הם לא היו אמריקאים טהורים) כי ההכשרה שלהם אינה מספקת.

התיעוד הזה, שבו צופים מיליוני בני אדם, היה כה מזעזע עבורי, העוסק בבטיחות ברפואה שנים ארוכות, מאחר שמה שקרה בחברת בואינג אינו שונה בהרבה ממה שמתרחש במערכת הרפואית. בתי חולים מתרברבים לאחר בדיקה של הרגולטור כי הם זוכים בציונים טובים. מציבים שלט גדול באולם הכניסה המודיע לכל כי הם עברו את תהליך האקרדיטציה בציונים מרשימים והם הבטוחים ביותר.

התיאוריות המבוססות על "לחץ לייצר", המקשרות בין הדרישה להגברת תפוקה לבין קיצורי דרך הנעשים בשל כך, בלטו בסרט הזה. בעקבות פיטורים נרחבים ב"בואינג" וירידה בבקרת האיכות, ייצור המטוסים הגיע לשיא, במחיר פגיעה באיכות ובבטיחות וכך הצליחו המנהלים הפיננסיים להעלות את מחיר המניה ואת הבונוסים במאות אחוזים. הנהלת "בואינג" הבינה גם כי עלות הכשרת טייסים בסימולטורים עלולה לפגוע ברווחיות ולכן העלימו את השינויים הדורשים מספר שעות אימון בסימולטור. ידעו והעלימו.

ובמערכת הרפואית שלנו: האם יש דרישה לבדיקה מחודשת של  הכשרת רופאים ואחיות, לא רק על ידי השתתפות בכנס אלא על ידי הקמת סימולטור בכל בית חולים ואימון לכל עובד רפואה במשך כמה שעות? התשובה היא לא. כמובן, תקציב - לבטיחות אין תקציב. מה שהציבור "צריך" זה C-Scan בקרבת מקום מגוריו והשרים נמדדים בפעילות שניתן לראותה!

ניתנה הוראה גורפת ב"בואינג" שלא לדווח על תקלות אפשריות והתבקשו גם לא לדווח בכתב. פיטורי עובדים שהתריעו היו הנורמה המנהלית. וברפואה? דיוני צוות בבתי החולים החלו להיות חסויים, ודיווחים צריכים להיכתב בהדרכה משפטית

לאחר שבמוסכי התקנת המטוסים שררה לאורך שנים "תרבות בטיחות" גבוהה ואכן, לא היו תקלות במשך שנים ארוכות, לאחר מיזוג עם חברה אחרת והורדת הרמה, ניתנה הוראה גורפת ב"בואינג" שלא לדווח על  תקלות אפשריות והתבקשו גם לא לדווח בכתב. פיטורי עובדים שהתריעו היו הנורמה המנהלית. וברפואה? דיוני צוות בבתי החולים החלו להיות חסויים, ודיווחים צריכים להיכתב בהדרכה משפטית.

התגלתה גם תופעה של הסתרה וכיסוי של תקלה חמורה. הקופסה השחורה שחולצה משברי המטוסים הבהירה מה בדיוק אירע שם ומדוע הטייס, שלא היה מודע לשילוב מערכת "בטיחות" חדשה, לא היה יכול להתגבר על ייצוב המטוס, כך שהמערכת הוליכה את המטוס היקר היישר אל ההתנגשות בקרקע. ההנהלה ידעה, הממונים על חקירת התאונה הוציאו דו"ח מפורט שהצביע על הסיבה לכך, אבל הדו"ח לא הועבר והטייס לא ידע.

למרות הכתובת על הקיר שהצביעה על מקור התקלה והאחריות, לא רק על התרסקות שני המטוסים, אלא גם על כך שלא ננקטו פעולות ממשיות לעדכן את מאות הטייסים באפשרות לכך שבעת המראה תיטול את הפיקוד על המטוס מערכת עוינת למשתמש - למרות זאת, רק לאחר התערבות חבר קונגרס שהפעיל ועדת חקירה בראשותו וקיבל לידיו את המסמכים המתאימים מחברת בואינג, ניתן היה להראות קבל עם את ההנחיות שנתנה ההנהלה להעלים מסמכים מרשיעים, וכל זאת כדי לחסוך כספים אשר בסופו של דבר הגיעו לכיסם של בעלי המניות.

הרגולטור בודק במבחני האקרדיטציה את תאריך פקיעת התוקף  של כמה אמפולות, את דרכי האחסון של תרופות ועוד עשרות פריטים הניתנים לזיהוי ולגילוי בקלות, אבל מעולם לא ראיתי במסגרת הבדיקה שבודקים מהו הידע המעודכן של רופא

רק חודשיים לאחר ששיקולי המנכ"ל חסרי כל תודעת בטיחות נחשפו, הוא התפטר מתפקידו בלוויית 62 מיליון דולר. רק לאחר משפט ממושך שילמה החברה מיליוני דולרים כפיצוי למשפחות.

למעשה, הסרט מציג "כרוניקה של מוות ידוע מראש" ולכל מי שעוסק בבטיחות – בתעופה או ברפואה או במערכת צבאית – את כל הכשלים המוליכים לכך שמטוס על כל נוסעיו מתרסק מיד לאחר המראה: Production Pressure, המוביל לעומס עבודה בלתי נסבל המביא לטעויות, לטיוח ומניעת לימוד לקחים ותיקון טעויות ולמעשה לזלזול מוחלט בצוות העובדים ולגישה של "אנטי בטיחות".

בהתרסקות מטוסים זה כל כך ברור וגם במערכות הרפואה ניתן לראות תופעות דומות: צמצומי כוח אדם, התעמרות במתמחים. הרגולטור בודק באמצעות מערכת אקרדיטציה את תאריך פקיעת התוקף של כמה אמפולות, את דרכי האחסון של תרופות ועוד עשרות פריטים הניתנים לזיהוי ולגילוי בקלות, אבל מעולם לא ראיתי במסגרת הבדיקה שבודקים מהו הידע המעודכן של רופא, האם הוא יודע על חידושים או תרופות חדשות, על אזהרות שימוש, ואחר כך, כשחלה תקלה בבית החולים או במרפאה, מתברר שהאח או הרופא התורן התרשלו.

רק ההנהלה ממשיכה להתקדם לעבר התפקיד המתגמל הבא, כשהיא משלמת מס שפתיים לבטיחות, מצמצמת כוח אדם ואינה שומעת או מודעת לנעשה בחדרי המיטות.

הכתוב הוא רופא "הדסה עין כרם" בעבר, כיום גימלאי ומתנדב בבית החולים

נושאים קשורים:  פרופ' יואל דונחין,  חברת בואינג,  אקרדיטציה,  בטיחות,  דעות,  חדשות
תגובות
23.02.2022, 19:20

ראשית - הכותרת אינה מתאימה לכתבה. בואינג אינה חברת תעופה אלא יצרנית המטוסים.
ושנית, בעבר היו דיונים בפורום שנקרא בזמנו "מורטליטי". דיונים סגורים, בהשתתפות כלל רופאי בית החולים, על מקרים מורכבים שהגיעו לבית החולים ועברו עיבוד וטיפול. אלה היו ישיבות מעניינות מאין כמותן. מלמדות מאין כמותן. אם אינני טועה (אני אז הייתי צעיר מאד, ופרופ' דונחין מוזמן לתקן אותי) הן הופסקו כאשר בית המשפט חייב פעם את בית החולים להציג פרוטוקול דיון כזה כראיה במשפט כנגד בית החולים.

חברת בואינג אכן יצרנית של ... מטוסים . הקשורים כמובן בתעופה .... הפסקת הדיונים הקליניים הם כמו הדרישה של שותפי בואינג להפסיק לדווח ולהפסיק בקרת איכות . והרפואה המתגוננת היא לחמם של עורכי הדין שבטיחות החולה , כ מ ו ב ן בראש דאגתם

23.02.2022, 23:41

אתה צודק, גם אני זוכר אי שם בשנות ה- 80 דיונים מסוג זה. הם פסקו בעקבות פסיקה אומללה של אהרון ברק. עוד נזק (גדול) שנגרם בגלל האקטיביזם השיפוטי. לצערנו נזק בלתי הפיך.

אנונימי/ת
24.02.2022, 09:46

לכל מאן דבעי, בואינג מוגדרת כחברת תעופה - ראה בדף החברה - boeing.co.il

אנונימי/ת
23.02.2022, 22:16

בשקט בשקט, נדחקים מאות אלפי קשישים לשולי מערכת הבריאות הציבורית. על הנייר יש עדיין רופאים בקהילה, אך המערכת של קופות החולים לא משקללת כלל את פקטור התחלואה התלויה בגיל בהקציבה תקני רופאים למרפאות הציבוריות. גם במערכת הרפואה העצמאית, המשרתת כחצי מליון קשישים, אין התחשבות בכך בנוסחות התיגמול בכל קופות החולים. חידוש מרשמים אחת ל3 חודשים, הפניות חוזרות למרפאות מעקב שנסתמות בשל העובדה שהרופא בקהילה כבר נעדר כל מוטיבציה או יכולת " לטפל" בחולים. מערכת זימון התורים, כמו כל רובוט, אינה מאפשרת שליטה אמיתית במשאב הכי חשוב והכי יקר ברפואה בקהילה- זמן רופא

אנונימי/ת
24.02.2022, 08:05

כל בר דעת ואף אינו מומחה בניהול סיכונים אם יורשה לו להציץ על כמות ההנחיות המשתנות הבלתי נתפסת על ראשם של כל רופאי הקהילה יחשבן תוך דקות ספורות שאין לא בן אדם ולו סופרמן שמסוגל לבצע ולו שליש מהן. השחיקה המפורסמת והמוכחת מדעית של הרופאים מכילה בתוכה אדישות הצומחת מיום ליום יותר ויותר מול הגל הזה. למשל עם פרשיות אלטרוקסין, לוסרטן ועוד כהנה לא יותר משליש לפי הערכה הכי אופטימית מהרופאים אכן החליפו לתרופות אחרות, כי לא נבנה שום מנגנון ביצוע האכיפה מצד הרוקחות. עוד דוגמה. בתור יועץ אני עובר על אינספור תיקים של חולים כרוניים מורכבים וכל פעם כאוב לראות למשל חולה סכרת עם סיבוכים ללא ערך hba1c מעל שנה, קשיש עם deterioration ממושכת ללא משקל מזה שנים. לאחרונה טיפלתי באדם בן 60 שקיבל תרופה אנטיהיפרטנסיבית 11 שנה(!!! ) ללא מדידת ל'' ד בפועל וללא ביקור רופא, אלא הנפקת המרשמים בלבד! התברר שעד כה ל'' ד היה סביב 200/120 , פיתח כמובן אי ספיקת כליות. שרד בנס. יש בדחיפות להכניס לישראל מערכת של עוזרי הרופא, להפעיל באופן מעשי בכל הרמות רוקחות קלינית ולהוריד למינימום התעסקות של כל רופא עם ביורוקרטיה ופרמקולוגיה טכנית. רופא זה מקצוע חשיבתי עם אחריות קיצונית שאינו עולה בקנה אחד עם הלוגיסטיקה הרומסת כל חלקה טובה ללא כח אדם מתאים.

24.02.2022, 06:22

במערכות הרפואה שלנו ''התרסקות מטוס נוסעים'' עקב טיפול לקוי היא עניין יומיומי.
זה יימשך כל עוד המנהלים נמדדים באופן שמרחיק אותם מדאגה לבריאות המטופלים. זה נמשך ביתר שאת כאשר חברות מסחריות מעורבות בתהליך בארץ ובעולם.

אנונימי/ת
26.02.2022, 00:46

כמה טוב שפרופ' דונחין כבר פנסיונר שאחרת היו מפטרים אותו על המאמר המאלף הזה. אכן כולנו מכירים ויודעים את השלט המתנוסס בבית החולים הנמצא ברשימת 10 בתי החולים הטובים בעולם...כמה רופאים יסכימו איתך לבדיקה מחודשת לכשירותם הרפואית?...

אנונימי/ת
26.02.2022, 01:02

תרומה קטנה לפרופסור דונחין מהסיפור של דוד המלך ובנו אבשלום - עצת אחיתופל הייתה מצוינת ההצעה המכשילה צריכה להקרא עצת חושי הארכי - לפחות יש לדעת את הסיפור...עם הספר

אנונימי/ת
10.03.2022, 05:18

מה שמסכן את הטיפול הרפואי לא פחות ( אם לא יותר ) הינו היעדר רופאים מומחים בכירים במערכת במהלך שעות הערב והלילה, בעיקר בחדרי המיון. רופאים מומחים חסרים בעיקר בחדי מיון ובמחלקות הפנימיות והכירורגיות. לפחות שהכוננים יהיו נוכחים בבית החולים בזמן הכוננות.