זה עתה סיימתי לחזות בסרט דוקומנטרי העוסק בחברת בואינג, יצרנית המטוסים הגדולה. שם הסרט, בן למעלה משעה: "נפילה: התביעה כנגד חברת בואינג" - Downfall: The case against Boeing. אין בסרט דרמה, אין סיפור אהבה בין טייס לדיילת, אבל יש סיפור טראגי: אשת הטייס נפרדת מבעלה הממריא משדה התעופה בג'קרטה, אינדונזיה, במטוס ובו 189 נוסעים ואחרי כעשר דקות – אין איש בחיים.
אשת הטייס האינדונזי איבדה את היקר לה ובנוסף היה עליה להיחשף למסע הכפשות כנגד הטייס שעליו הוטלה האשמה. לא עברה מחצית השנה ומטוס נוסף של חברת בואינג, לאחר המראה מאדיס אבבה בדרכו לניירובי, התרסק לתוך האוקיינוס יחד עם 154 הנוסעים ואנשי הצוות. שוב, תלו מומחי השיווק את האשמה בטייס האתיופי.
בכך הרחיקו מנהלי חברת בואינג את האשמה ממערכת ייצור המטוסים והמשיכו לרחוץ בנקיון כפיהם ואף חזרו על המנטרות של "אצלנו בטיחות מעל הכל", אבל משהו השתבש במסע האכזרי של האשמת הטייסים (כן, הם לא היו אמריקאים טהורים) כי ההכשרה שלהם אינה מספקת.
התיעוד הזה, שבו צופים מיליוני בני אדם, היה כה מזעזע עבורי, העוסק בבטיחות ברפואה שנים ארוכות, מאחר שמה שקרה בחברת בואינג אינו שונה בהרבה ממה שמתרחש במערכת הרפואית. בתי חולים מתרברבים לאחר בדיקה של הרגולטור כי הם זוכים בציונים טובים. מציבים שלט גדול באולם הכניסה המודיע לכל כי הם עברו את תהליך האקרדיטציה בציונים מרשימים והם הבטוחים ביותר.
התיאוריות המבוססות על "לחץ לייצר", המקשרות בין הדרישה להגברת תפוקה לבין קיצורי דרך הנעשים בשל כך, בלטו בסרט הזה. בעקבות פיטורים נרחבים ב"בואינג" וירידה בבקרת האיכות, ייצור המטוסים הגיע לשיא, במחיר פגיעה באיכות ובבטיחות וכך הצליחו המנהלים הפיננסיים להעלות את מחיר המניה ואת הבונוסים במאות אחוזים. הנהלת "בואינג" הבינה גם כי עלות הכשרת טייסים בסימולטורים עלולה לפגוע ברווחיות ולכן העלימו את השינויים הדורשים מספר שעות אימון בסימולטור. ידעו והעלימו.
ובמערכת הרפואית שלנו: האם יש דרישה לבדיקה מחודשת של הכשרת רופאים ואחיות, לא רק על ידי השתתפות בכנס אלא על ידי הקמת סימולטור בכל בית חולים ואימון לכל עובד רפואה במשך כמה שעות? התשובה היא לא. כמובן, תקציב - לבטיחות אין תקציב. מה שהציבור "צריך" זה C-Scan בקרבת מקום מגוריו והשרים נמדדים בפעילות שניתן לראותה!
ניתנה הוראה גורפת ב"בואינג" שלא לדווח על תקלות אפשריות והתבקשו גם לא לדווח בכתב. פיטורי עובדים שהתריעו היו הנורמה המנהלית. וברפואה? דיוני צוות בבתי החולים החלו להיות חסויים, ודיווחים צריכים להיכתב בהדרכה משפטית
לאחר שבמוסכי התקנת המטוסים שררה לאורך שנים "תרבות בטיחות" גבוהה ואכן, לא היו תקלות במשך שנים ארוכות, לאחר מיזוג עם חברה אחרת והורדת הרמה, ניתנה הוראה גורפת ב"בואינג" שלא לדווח על תקלות אפשריות והתבקשו גם לא לדווח בכתב. פיטורי עובדים שהתריעו היו הנורמה המנהלית. וברפואה? דיוני צוות בבתי החולים החלו להיות חסויים, ודיווחים צריכים להיכתב בהדרכה משפטית.
התגלתה גם תופעה של הסתרה וכיסוי של תקלה חמורה. הקופסה השחורה שחולצה משברי המטוסים הבהירה מה בדיוק אירע שם ומדוע הטייס, שלא היה מודע לשילוב מערכת "בטיחות" חדשה, לא היה יכול להתגבר על ייצוב המטוס, כך שהמערכת הוליכה את המטוס היקר היישר אל ההתנגשות בקרקע. ההנהלה ידעה, הממונים על חקירת התאונה הוציאו דו"ח מפורט שהצביע על הסיבה לכך, אבל הדו"ח לא הועבר והטייס לא ידע.
למרות הכתובת על הקיר שהצביעה על מקור התקלה והאחריות, לא רק על התרסקות שני המטוסים, אלא גם על כך שלא ננקטו פעולות ממשיות לעדכן את מאות הטייסים באפשרות לכך שבעת המראה תיטול את הפיקוד על המטוס מערכת עוינת למשתמש - למרות זאת, רק לאחר התערבות חבר קונגרס שהפעיל ועדת חקירה בראשותו וקיבל לידיו את המסמכים המתאימים מחברת בואינג, ניתן היה להראות קבל עם את ההנחיות שנתנה ההנהלה להעלים מסמכים מרשיעים, וכל זאת כדי לחסוך כספים אשר בסופו של דבר הגיעו לכיסם של בעלי המניות.
הרגולטור בודק במבחני האקרדיטציה את תאריך פקיעת התוקף של כמה אמפולות, את דרכי האחסון של תרופות ועוד עשרות פריטים הניתנים לזיהוי ולגילוי בקלות, אבל מעולם לא ראיתי במסגרת הבדיקה שבודקים מהו הידע המעודכן של רופא
רק חודשיים לאחר ששיקולי המנכ"ל חסרי כל תודעת בטיחות נחשפו, הוא התפטר מתפקידו בלוויית 62 מיליון דולר. רק לאחר משפט ממושך שילמה החברה מיליוני דולרים כפיצוי למשפחות.
למעשה, הסרט מציג "כרוניקה של מוות ידוע מראש" ולכל מי שעוסק בבטיחות – בתעופה או ברפואה או במערכת צבאית – את כל הכשלים המוליכים לכך שמטוס על כל נוסעיו מתרסק מיד לאחר המראה: Production Pressure, המוביל לעומס עבודה בלתי נסבל המביא לטעויות, לטיוח ומניעת לימוד לקחים ותיקון טעויות ולמעשה לזלזול מוחלט בצוות העובדים ולגישה של "אנטי בטיחות".
בהתרסקות מטוסים זה כל כך ברור וגם במערכות הרפואה ניתן לראות תופעות דומות: צמצומי כוח אדם, התעמרות במתמחים. הרגולטור בודק באמצעות מערכת אקרדיטציה את תאריך פקיעת התוקף של כמה אמפולות, את דרכי האחסון של תרופות ועוד עשרות פריטים הניתנים לזיהוי ולגילוי בקלות, אבל מעולם לא ראיתי במסגרת הבדיקה שבודקים מהו הידע המעודכן של רופא, האם הוא יודע על חידושים או תרופות חדשות, על אזהרות שימוש, ואחר כך, כשחלה תקלה בבית החולים או במרפאה, מתברר שהאח או הרופא התורן התרשלו.
רק ההנהלה ממשיכה להתקדם לעבר התפקיד המתגמל הבא, כשהיא משלמת מס שפתיים לבטיחות, מצמצמת כוח אדם ואינה שומעת או מודעת לנעשה בחדרי המיטות.
הכתוב הוא רופא "הדסה עין כרם" בעבר, כיום גימלאי ומתנדב בבית החולים