• יו"ר: פרופ' חגי לוין
  • מזכיר האיגוד: ד"ר ערן קופל
  • גזבר: פרופ' נדב דוידוביץ'
  • חברת ועד: ד"ר מאיה לבנטר-רוברטס
  • חבר ועד: ד"ר מיכל ברומברג
  • חברת ועד: ד"ר איריס רסולי
  • ועדת ביקורת: ד"ר עמוס מור, פרופ' אילנה בלמקר, ד"ר קרן לנדסמן
COVID-19 בישראל

יותר תלונות של מבוטחים נגד קופת החולים לאומית בשנת הקורונה

דו"ח נציבות קבילות הציבור מציג תלונות בולטות של מבוטחים נגד קופות החולים בשנת הקורונה 2020: הפסקת טיפולים בשל אילוצי המגיפה, צמצום שירותים אלקטיביים וסירוב לחדש טיפולים

רק בסוף אוגוסט 2020 נקבעו הסדרים כספיים המחייבים את הקופות בכל הנוגע להעברת חולים וחיוביים לנגיף הקורונה באמבולנסים. צילום: פלאש 90

מבוטחי קופת החולים לאומית הגישו למשרד הבריאות ב-2020 יותר קבילות מכל קופה אחרת, יחסית למספר המבוטחים (שיעור מתוקנן לנפש). במקום השני בסדר יורד במספר הקבילות: קופת חולים מכבי ואחריה "מאוחדת" ו"כללית". ל"לאומית" היו גם מעל ל-30% יותר קבילות לנפש, לעומת הקופה הבאה אחריה - בעיה החוזרת על עצמה בשנים האחרונות, כך על פי דו"ח נציבות קבילות הציבור שפורסם הבוקר (ד').

דו"ח שנתי זה מציג נתונים הנוגעים לתקלות ולתלונות של מבוטחי הקופות כנגדן והוא ממחיש את אופן יישום חוק ביטוח בריאות ממלכתי בנושאים שונים. מהנתונים הראשוניים של שנת 2021 נראית חזרה להיקפי הקבילות שהוגשו בשנים עברו. כך למשל, בשמונת החודשים הראשונים של 2021 עלה משמעותית מספר הקבילות שהוגשו כנגד כל הקופות בנוגע לטיפולים הניתנים על ידן במסגרת התפתחות הילד: 207 לעומת התקופה המקבילה ב-2020 (105) ולעומת 2019 (112).

לפי הדו"ח, שיעור הקבילות והתלונות כנגד "לאומית" היה בשנה שעברה 5.23 ל-10 אלפים נפש, של מבוטחי "מאוחדת" – 3.73, של "מכבי" – 3.9 ושל מבוטחי "כללית" – 3.57 ל-10 אלפים.

ב-2020, כך לפי הדו"ח, הסתיים בירורן של 20,194 פניות שהתקבלו בנציבות, מתוכן 6,628 התייחסו לקבלת שירותי בריאות במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי. 2,973 מכלל פניות אלו טופלו באופן מיידי. לגבי 3,655 פניות נפתחו קבילות שבהן התערב משרד הבריאות לשם בירור מלא מול קופת החולים או מול גורמים מקצועיים רפואיים.

35% מסך הקבילות שהוגשו ב-2020 נמצאו מוצדקות – עלייה קלה לעומת 2019 (33.6%), גבוהה יותר לעומת שיעורן ב-2018 (32.3%) ועוד יותר לעומת 2017 (27.6%).

בנוסף הוגשו בשנה שעברה לנציבות הקבילות 10,929 השגות של מבוטחים בכל הנוגע למעבר בין קופת החולים. 2,400 נוספות טופלו בנציבות, 2,400 במסגרת "תקנות שעת חירום נגיף הקורונה" שהגבילו את המעברים בין הקופות. התקנות אפשרו לכל קופה מעבר של 700 מבוטחים בלבד.

עם זאת, הדו"ח מצביע על כך שב-2020 חלה ירידה במספר הקבילות לנפש בכל קופות החולים והיא מבטאת האטה במתן שירותי רפואה שבשגרה עקב מגיפת הקורונה. הירידה הגדולה ביותר במספר הקבילות בין 2019 ל-2020 נרשמה ב"מאוחדת". כן הודגש בדו"ח כי מספר הקבילות המוצדקות הגבוה ביותר לנפשות מתוקננות היה בקופת החולים לאומית. מספר הקבילות המוצדקות הנמוך ביותר לנפשות מתוקננות נמצא ב"מאוחדת".

מחברי הדו"ח הציגו דוגמאות לנושאי הקבילות שהוגשו נגד הקופות בשנת הקורונה (2020) כאשר אתגרי הקורונה הפכו אותן למורכבות יותר לבירור. הקבילות עסקו בקשיים בקבלת שירותים, בסוגיות הנוגעות לטיפולי בית, בנגישות לקבלת שירותים מתוך הבית או באמצעות שילוח או שירותים דיגיטליים. כן הוגשו קבילות שעסקו בדחיית קבלת השירותים או שינוי בנותני השירותים בשל אילוצי הקורונה. נושא שעלה בקבילות הוא הפסקת טיפול בשל אילוצי הקורונה, צמצום שירותים אלקטיביים וסירובים שהציגו הקופות כשנתבקשו לחדש את סוג הטיפול שקדם לתקופת הקורונה.

כן הוגשו קבילות הנוגעות לתחום הרפואה הדחופה ובמיוחד לעניין פינוי באמבולנס של חולה קורונה או מבודד, שנדרש לטיפול רפואי. רק בסוף אוגוסט 2020 נקבען הסדרים כספיים המחייבים את הקופות בכל הנוגע להעברת חולים וחיוביים לנגיף הקורונה באמצעות אמבולנסים. כך נקבע כי העברה באמבולנס של חולה שטרם החלים מקורונה לביתו תתבצע במקרים חריגים בלבד ובאישור מראש של קופת החולים וחטיבת הרפואה במשרד הבריאות.

נושא אחר שעולה מהדו"ח נוגע לסירוב קופת חולים לספק מחולל חמצן נייד וזאת דווקא בשנת הקורונה. ב-2020 הוגשו בנושא הזה 15 קבילות ותשע מהן נמצאו מוצדקות.

טיפולי השיניים לקשישים - רפורמה מטושטשת

הדו"ח גם מציג דוגמה לבעיה נוספת: קבילות ביחס לתכשיר Spravato (Esketamine) שהוכלל בשנת 2020 בסל התרופות בהתוויה לטיפול בדיכאון מז'ורי עמיד - Major Depressive Resistant disorder - עבור חולה מבוגר שלא הגיב לשני קווי טיפול אנטי דיכאוניים, לפחות באפיזודה הדיכאונית הנוכחית. הטיפול התרופתי הזה הוא בעל עלות תקציבית משמעותית. הקבילות לנציבות במחצית הראשונה של שנת 2020 הצביעו על בעיה ביישום הזכאות לתכשיר, שבפועל לא היה נגיש ולא הוצע למבוטחי הקופות. רק בנובמבר 2020 נפתרה בעיה זאת. כן הוגשו לנציבות קבילות שנגעו לתמחור טיפולים קיימים בין בתי החולים לבריאות הנפש לבין קופות החולים. האחרונות עיכבו אותם ונושא זה הוסדר רק בפברואר 2021.

מהטיפול בקבילות הנוגעות לרפורמת טיפולי השיניים לקשישים עלה כי קיים עדיין טשטוש רב בין שירותים הניתנים במסגרת הסל ובין שירותים הניתנים במסגרת השב"ן או באופן פרטי, וכן שקיים בלבול ומחסור במידע ביחס לזכאות לטיפול וביחס למחירו או להשתתפות העצמית.

פרשנות נוקשה לזכויות הרפואיות

לדברי נציבת הקבילות, עו"ד נילי חיון דיקמן, "העלייה במספר הקבילות המוצדקות מעלה את החשש כי יישום סל השירותים על ידי הקופות נעשה באופן המצמצם את היקף השירותים הכלולים בו וכי פרשנותן להיקף זכויות החולים - נוקשה".

גם מנכ"ל משרד הבריאות, פרופ' נחמן אש, סבור כי "העובדה ש-35% מהקבילות נמצאו מוצדקות היא מאחר שלעתים ניתן לראות שקופות החולים נותנות פרשנות נוקשה להיקף הזכויות הרפואיות הקיימות".

מקופת החולים לאומית נמסר: "כמות התלונות בשנת 2020 פחתה לעומת 2019. נפעל להמשך מגמה זו גם בשנים הקרובות ובמקביל נלמד את פרטי הדו"ח ונפיק ממנו לקחים".

מה"כללית" נמסר: "יש לנו את שיעור הקבילות היחסי הנמוך ביותר מבין הקופות זו שנה העשירית ברציפות". תגובת "מכבי": "הבאנו לירידה של 12% במספר הקבילות לעומת השנה הקודמת. הדו"ח מבטא את שביעות רצון המבוטחים בתחום הטיפול התרופתי ובתחום המנהלי. נלמד את פרטי הדו"ח".

נושאים קשורים:  תלונות חולים,  נציבות קבילות הציבור,  מגיפת הקורונה,  קופות החולים,  19-COVID,  חדשות
תגובות
אנונימי/ת
18.11.2021, 12:08

\"מבוטחי קופת החולים לאומית הגישו למשרד הבריאות ב-2020 יותר קבילות מכל קופה אחרת\" - הסבר אפשרי הוא שהשרות אכן פחות יעיל מקופות חולים אחרות. וההסבר הנכון הוא שמבוטחי קופת חולים לאומית הם אסרטיביים יותר ממבוטחי קופות אחרות, מתעקשים לקבל את הזכויות שלהם ולכן מתלוננים.

אנונימי/ת
18.11.2021, 21:26

הגודל כן קובע . לאומית כושלת בגדול בעיקר בטיפול באוכלוסיה הקשישה. ובעיקר במרפאות הפרברים . ביהודה ושומרון ובסקטור הערבי כמעט שאין תלונות , ועיקר התלונות באות מהסקטור העירוני שאינו ירושלים . הקופה , עם כל הרצון הטוב , בלי מסה קריטית של סניפים וחברים כדי לעמוד במטלות הבלתי אפשריות של בקרת משרד הבריאות. אין מנוס אלא לחבר אותה עם מאוחדת , שגם היא לא מציאה גדולה באוכלוסיות שאינן פריבילגיות. מספיק 3 קופות בארץ הקטנה שלנו.