כמי שעוסק בתחום של מגיפות שנים, מגיפת הקורונה לא תפסה אותי מופתע. עם זה, מזה שנה ורבע אני ניצב המום בראותי איך עקרונות יסודיים ברפואה נתונים למרמס, וכל זה בשם התפרצות של נגיף עם IFR = 0.15%, והמסכן כמעט באופן בלעדי קשישים וחולים. אני תוהה האם קובעי המדיניות במשרד הבריאות, שרובם ככולם לא נגעו בחולים עשרות שנים, מבינים את המשמעויות הקשות של החלטותיהם לא רק על בריאות הציבור אלא גם על מקצוע הרפואה. אסקור בקצרה כמה היבטים בסיסיים ברפואה שעוברים שינוי, ולא לטובה.
חשיבה בייסיאנית קלינית: המושג של Pre test probability, המשמש אותנו בכל בדיקה שאנחנו מבקשים לבצע, נדמה שנשכח. אחרת אי אפשר להבין הנחיה לבצע בדיקות PCR ברמת רגישות גבוהה מאוד באנשים אסימפטומטים, כאשר ברי לכל כי שיעור התוצאות החיוביות הכוזבות יהיה עצום. מה זו הגדרת חולה "מאומת" למי שהבדיקה אצלו חיובית? מישהו בקהל מכיר ברפואה את המונח "מאומת"? אדם א-תסמיני שהבדיקה אצלו חיובית ברמת נגיף נמוכה (ערך Ct גבוה) אינו חולה בקורונה ואינו מידבק.
אתה קורא בקריאה ביקורתית ניירות עמדה וחוות דעת של איגודים מקצועיים ושל משרד הבריאות, המונחים על שולחן קובעי המדיניות ברמה הלאומית, אתה מזהה את השגיאות ואת המגמתיות ולא יודע את נפשך מרוב בושה
רפואה מבוססת עובדות (EBM): בשנת הקורונה רבו עד מאוד המאמרים שפורסמו ללא בקרת עמיתים מספקת או בכלל. בד בבד עם המגמה המדאיגה הזו נצפית הטיה בפרסומים לטובת תכשירים וחיסונים חדשניים שפותחו על ידי חברות תרופות, ומנגד מחקרים על התערבויות זולות ופשוטות אינם מוצאים את מקומם בספרות. הספרות צריכה על כן להילקח בעירבון מוגבל ולהיבחן בזהירות יתרה. אתה קורא בקריאה ביקורתית ניירות עמדה וחוות דעת של איגודים מקצועיים ושל משרד הבריאות, המונחים על שולחן קובעי המדיניות ברמה הלאומית, אתה מזהה את השגיאות ואת המגמתיות ואתה לא יודע את נפשך מרוב בושה.
חשיבה כערך יסוד: מפרוץ משבר הקורונה הופצצנו הרופאים בהנחיות מסובכות ושרירותיות, שאת ההיגיון הרפואי שבהן לא תמיד הבנו. ברגע שההנחיות האלו החליפו את שיקול הדעת הקליני, הערך הבסיסי ביותר ברפואה, הערך של חשיבה, נפגע אנושות. מקצוענו מושתת על חשיבה, ויתרה מזו, על חשיבה עצמאית וביקורתית. הצורך בהנחיות אחידות בעת משבר מובן, אך ברגע שההנחיות הללו פוגעות בשיקול הדעת הקליני נגרם נזק. ברגע שמהרשויות לא מתקבלות תשובות הגיוניות לשאלות של רופאים, נגרם נזק.
"ראשית לכל, אל תזיק": חובת הזהירות, האיזון הנכון בין נזק לתועלת מכל הליך רפואי, היא בסיס אתי ומקצועי עתיק יומין ורב ערך בחשיבה ובעשייה הרפואית. מה הצורך לחסן ילדים מפני קורונה, מחלה שככלל אינה פוגעת בילדים, בתכשיר נסיוני, וזאת בשעה שהמבוגרים מחוסנים ומוגנים?
הראינו שהנזק במונחי אובדן שנות חיים משבוע אחד של סגר עולה פי מונים על הנזק מהנגיף עצמו. הגדרת המטרה של הפחתת התחלואה מהנגיף, אם כן, צרה ושגויה
ראייה רחבה: מראשית המגיפה השתלטה בארץ ולמעשה בחלקים גדולים בעולם הגישה שיש למגר את התחלואה מהקורונה בכל מחיר. גישה זו התעלמה מההגדרה של בריאות במובנה הרחב, הבריאות הפיזית, הנפשית והחברתית. בניתוח שעשו חבריי למועצת החירום הציבורית למשבר הקורונה, הראינו שהנזק במונחי אובדן שנות חיים משבוע אחד של סגר עולה פי מונים על הנזק מהנגיף עצמו. הגדרת המטרה של הפחתת התחלואה מהנגיף, אם כן, צרה ושגויה.
שקיפות, אמון ודיון מקצועי: מאושיות המדע והרפואה. בשנת הקורונה אנו חווים חיסיון על דיונים, היעדר שקיפות הן לאנשי המקצוע והן לציבור הכללי באשר לשיקולים שבבסיס קבלת ההחלטות, והשתלטות של גישה אחת דומיננטית על השיח ועל הנראטיב התקשורתי. להיכן נעלמו השאלות? רופאים מדווחים על תחושה של סתימת פיות כאשר הם מעלים ספקות ושאלות בסיסיות, ואנשי רפואה ומדע כבר "זכו" להיות מתויגים כ"מכחישי מגיפה" ו"מתנגדי חיסונים". יהודה עמיחי כתב: "ספקות ואהבות עושים את העולם לתחוח".
ענווה, צניעות: ככל שאתה ותיק יותר ברפואה אתה מבין שליכולתנו להשפיע על מהלכן הטבעי של מחלה, של הזדקנות ושל מוגבלות, יש גבול, ושאי הוודאות היא היבט אינהרנטי בחיים. אז ידינו אמנם אינן רפות מלהמשיך לפתח ולהשתמש בטיפולים ובתרופות, אבל ברפואה אין סיבה לתפוש כל כישלון כאשמה ובושה, ואין מקום לנכס לעצמנו כל הצלחה.
יכולת הריפוי של הגוף האנושי חזקה מאיתנו, הרופאים. מגיפות טבען גלי ויש מספר עצום של פרמטרים במשוואה המשפיעים על התפשטותן: לא כל עלייה היא תוצאה של התנהגות אנוש לא אחראית, ולא כל דעיכה היא תוצאה של סגרים וחיסונים מעשי ידינו להתפאר. דרכם של שליטים שהם מבקשים לשמר בקרב העם את אשליית השליטה שלהם במצב, אבל אנחנו מודעים לכך שיש הרבה דברים שאיננו מבינים ויש מקום ליותר צניעות וענווה אל מול איתן הטבע הזעיר הזה.
זה הזמן להעמיד בראש מערכת הבריאות רופא/ה שאינם מנותקים מהשטח, רצוי כאלה שממשיכים לגעת במטופלים, מנהיגים מקצועיים ועם גישה שונה.
אם כן, ערכי יסוד ברפואה נמצאים היום תחת איום קשה. למרבה הצער, מקורו העיקרי של האיום הזה, כמו גם של הפגיעה בבריאות הציבור, אינו הנגיף כשלעצמו אלא הצעדים שנקטו הרשויות. הפחד, אשר מתודלק השכם והערב על ידי הממשלה באופן חסר תקדים, הינו מניע רב עוצמה המשתק אנשים, קהל רחב ורופאים כאחד. פחד איננו רגש מועיל בקבלת החלטות.
הגיע הזמן שנשתחרר מהפחד: זה המפתח להחזיר לנו את החיים. המגיפה בדעיכה, האוכלוסיה הפגיעה לנגיף ברובה הגדול מחוסנת ומוגנת, לרבות מפני הוריאנטים הידועים, ואף אם יופיעו מקרי מחלה חדשים, אין ביכולתם עוד להביא לאשפוז, לעומס ולתמותה משמעותיים.
ככל שצוותי הרפואה נתנו יותר ויותר את מיטבם בטיפול בחולים, הממסד גרם בפעולותיו ובמחדליו לרפואה לשנות את פניה, ולא לטובה. אני חרד לגורל הרפואה.
בהתחלף ממשלה, זה הזמן להעמיד בראש מערכת הבריאות רופא/ה שאינם מנותקים מהשטח, רצוי כאלה שממשיכים לגעת במטופלים, מנהיגים מקצועיים ועם גישה שונה. זה הזמן שלנו הרופאות/ים לקום ולהשמיע את דברנו לרשויות ולציבור: ניזהר ונישמר, לא נפחד. החיים לא ישותקו עוד.
את תחושתי אבטא בפרפרזה על מילות השיר: "לא אשתוק, כי הרפואה שינתה את פניה. לא אוותר לה, אזכיר לה ואשיר כאן באוזניה עד שתפקח את עיניה".
הכותב הוא רופא משפחה עצמאי, מומחה ברפואה פנימית ובמינהל רפואי; מרצה בתכנית לניהול מצבי חירום ואסון באוניברסיטת תל אביב; כיהן כסגן מנהל בית חולים, כרופא מחוזי וכמנהל מחוז ומנהל אגף בקופות חולים