• יו"ר (בפועל): פרופ' נדב דוידוביץ
  • מזכיר האיגוד: ד"ר ערן קופל
  • גזברית: ד"ר איריס רסולי
  • חברת ועד: ד"ר מאיה לבנטר-רוברטס
  • חבר ועד: ד"ר מיכל ברומברג
  • חבר ועד: פרופ' חגי לוין
  • ועדת ביקורת: ד"ר עמוס מור, פרופ' אילנה בלמקר, ד"ר קרן לנדסמן
COVID-19 בישראל

דו"ח משרד הבריאות על הטיפול בחולי קורונה: יש לקדם אשפוז ביתי לחולים במצב קל ובינוני

בין המלצות ועדת המומחים: לקדם אשפוז ביתי, להעצים את יכולות הטיפול בקהילה, ניהול מקרים קשים ע"י רופאי טיפול נמרץ, אסטרטגיה שונה בהתאם לגודל בתי החולים, בניית צוותים, עבודה על פי נהלים ועוד

צוות רפואי במחלקת קורונה ב"הדסה עין כרם". צילום: אוליביה פיטוסי/ פלאש 90

במקביל להנחיה החדשה לציבור המאפשרת מהבוקר (ג') להסיר את המסכות גם בחללים סגורים – אבל מותירה את חובת המסכות במה מקומות ספציפיים – פרסם הבוקר משרד הבריאות דו"ח ביניים שהכין  פרופ' ירון ניב, סמנכ"ל משרד הבריאות לאיכות ובטיחות הטיפול הרפואי על איכות הטיפול בחולי קורונה בישראל שאושפזו בבתי החולים הכלליים.

הדו"ח מסכם עבודתה של ועדה מיוחדת שהקים משרד הבריאות באוקטובר 2020 בעיצומה של מגפת הקורונה בישראל. הוועדה שבה היו 15 חברים ו-6 יועצים ובראשה פרופ' ניב כללה גם את מנהל הדסה עין כרם, ראש אגף בתי החולים הממשלתיים במשרד הבריאות, סגן מנהל סורוקה, מנהלת הסיעוד ברבין וכן שורה של מומחים למחלות זיהומיות, מחלות לב, טיפול נמרץ, הרדמה, מחלות פנימיות, סטטיסטיקה, מחשוב, אפידמיולוגיה.

תובנות והמלצות

ואלו התובנות וההמלצות שאותן סיכמה הוועדה כלקחים מהטיפול בחולי קורונה בישראל: אין צורך לאשפז חולים במצב קל ובינוני. יש לקדם אשפוזי בית ולהעצים את יכולות רופאי המשפחה וצוותי הטיפול הבית של הקופות.

תוצאות הטיפול הטובות ביותר הושגו כאשר אנשי יחידות טיפול נמרץ בבתי החולים עבדו בצמוד לרופאים הפנימאים וכאשר ההתייחסות לחולה קורונה קשה התקיים ייעוץ מידי והמשך טיפול על ידי רופא מתחום הטיפול הנמרץ – עוד בטרם קיבל החולה הנשמה חודרנית.

הוועדה מצאה שאת הטיפול בחולים הקשים צריכים לנהל המומחים לטיפול נמרץ – ולא שהם יהוו רק יועצים. יש מקום להתערבות מוקדמת של מומחי טיפול נמרץ ולא רק כאשר יש צורך מידי באינטובציה.

ניהול בתי חולים ומחלקות

הועדה ממליצה על אסטרטגיה מרכזית שונה בין בתי החולים הגדולים לבין הקטנים בכל הנודע לתפקוד מחלקות ייעודיות לחולי קורונה. בבתי החולים הקטנים עדיף להקים מחלקה חדשה עם צוות ממחלקות שונות. בבתי החולים גדולים יש להעדיף הסבת מחלקה פנימית שלמה לצורך הטיפול בחולי קורונה.

יש לשתף את כל בתי החולים בארץ בידע המצטבר מהטיפול הניתן, בחדשנות – בכלל זה פיתוחים של מכשירים ופרוצדורות – ובפרוטוקול קליני מתעדכן. אחת הדוגמאות שהובאו בדו"ח: באחד מבתי החולים הקטנים הוקם בצמוד למחלקת הקורונה מתחם "פרה-קורונה" שהוריד את העומס מהמלר"ד הביולוגי, הקל בניתוב החולים ומנע הדבקות.

יש לדון גם באפשרויות נוספות שנוסו בהצלחה בבתי החולים כגון בניית צוותים הומוגניים של רופאים פנימאים והטרוגניים של צוותי טיפול נמרץ כללי, לב, נוירוכירורגיה, חזה, ילדים.

הוועדה ממליצה "להעצים ולהכפיל את כוח האדם הרפואי והסיעודי ביחידות לטיפול נמרץ, מחלקות פנימיות, יחידות למחלות זיהומיות ומניעתן; לפתוח קורסים לאחיות, להוסיף תקני רופאים מתמחים, להגביר הדרכות וסימולציות לצוות במחלקות הפנימיות ולגייס רופאים ואחיות מיחידות טיפול נמרץ ספציפיות – לב, נוירוכירורגיה, ילדים – בעת צורך. יש מקום להכשרה מועדפת במקצועות אלה. כמו כן הועלה הצורך בתוספת תקנים גם לאנשי מנהל ומשק.

הדו"ח מצביע על הצורך בעבודה על פי הנוהלים – גם בעת עומס. "יש להקפיד על נהלי עבודה איכותיים ובטוחים, לספק "טיפול נמרץ" כנדרש, להפעיל את היחידה לאיכות ואת היחידה לבטיחות הטיפול וניהול סיכונים ביתר שאת. הוועדה שגם ערכה ביקורים בבתי החולים התרשמה הפעילות יחידות האיכות, הבטיחות וניהול הסיכונים בבתי החולים הייתה שונה ממוסד אחד לשני. "יש מקום להשתמש בצוותי יחידות אלה בניהול המגיפה תוך שיתוף פעולה עם היחידה למניעת זיהומים ולהרחיב את פעילותן של אלו בשיפור איכות הטיפול ובתחקור אירועים חריגים וכשלים הקשורים למגיפה.

צורת האשפוז והתמגנות

סוגיה אחרת שבה הגיעה הוועדה לתובנות מקצועיות, נוגעת לצורת האשפוז: יש לשקול את הבינוי וההצטיידות בהתאם לצרכים, לא למהר ולהשתמש במרתפי בתי החולים או חניונים, לבינוי מחלקות קורונה, כאשר בחללים אלו יש חוסר בחלונות, בעיות בהחלפת האויר והאולמות גדולים. לכל אלה עלולה להיות השפעה שלילית על החולים ועל הצוות.

יש להשתדל להשאיר את המבנה האורגני של המחלקה הפנימית עם "שלוחת קורונה", על מנת להשאיר צוותים הומוגניים המכירים זה את זה ויודעים לעבוד ביחד. כך גם למנוע סגירת המחלקות הפנימיות רק על מנת לפתוח מחלקות ייעודיות לקורונה, וכמו כן להימנע מהורדה משמעותית בפעילות שאיננה קורונה.

הועדה המליצה לעודד התמגנות ראויה לפני כניסה של כל אנשי הצוות וכן צוות עזר – יועצים רפואיים, מקצועות הבריאות האחרים וכן של בני משפחה לביקור ולפרידה.

במהלך מגפת הקורונה נרשמה פעילות אלקטיבית ואמבולטורית בבתי החולים וגם במקרים שעל אף היותם דחופים, שאינם קשורים לקורונה. הוועדה הדגישה בדו"ח: "קיימת המלצה חד משמעית למנוע זאת על ידי הסברה לציבור ומניעת סבוכים ותמותה עודפת".

חולים כרוניים ורפואה מרחוק

הועדה ממליצה גם על הרחבת השימוש ב"רפואה מרחוק" תוך אפיון ופיתוח הכלים הדרושים לכך והטמעתם בעיקר במרפאות החוץ ובמכונים, על מנת למנוע הזנחה והידרדרות במצבם של חולים כרוניים, תוך שימת דגש על איכות, בטיחות וניהול סיכונים. יש לעודד פניה והפניה למלר"ד של חולים עם כאבים בחזה ותסמינים נוירולוגיים על מנת למנוע עליה בתחלואה ובתמותה ממחלות לב ושבץ מוחי. יש לשקול להשאיר את ההחלטה בידי הנהלת כל בית חולים על פי העומסים והיכולות שלו בעוד שהתערבות משרד הבריאות צריכה להיות בוויסות ראשוני של חולי קורונה ראשוני ובוויסות משני על פי הערכה יומיומית ופניה מצד בני משפחה של חולה.

המלצה אחרת נוגעת למחלקות ייעודיות לחולי קורונה שהם גם חולים במחלה עיקרית אחרת: לפתוח מחלקת יולדות, ילדים ופסיכיאטריה שירכזו חולי קורונה לא-תסמיניים או חולים קלים עם בעיה מרכזית אחרת.

אפידמיולוגיה

כל בית חולים צריך לקבל ממשרד הבריאות נתונים אפידמיולוגיים של אזורי האשפוז ולדגום חולים מאזורים "אדומים" כבר בהגיעם למלר"ד. לכל בית חולים יש כיום מדיניות אחרת לגבי סיקור צוות וחולים – ויש לשקול הנחיה מרכזית בנושא הזה של משרד הבריאות.

כמו כן ממליצה הוועדה על מיפוי אזורים אדומים: ניתן לפתח "מפת חום" של אזורים אדומים על פי תוצאות בדיקות המעבדה החיוביות ולהקפיד בבידוד חולים מאותם אזורים, עד קבלת תוצאת בדיקת קורונה.

כדי לשמור על הרצף הטיפול ממליצה הוועדה לחזק את מרפאות הקהילה למניעת הפנית חולים קלים לאשפוז מחד גיסא ועזרה בפינוי ושחרור חולים עם תום הצורך באשפוז – מאידך גיסא. כל זאת על מנת להוריד את העומס בבתי החולים ולמנוע קריסה. מניסיונם של מספר בתי חולים יש מקום לשחרור חולי קורונה יציבים לבתיהם גם כשהם עדיין זקוקים לחמצן ואלו יקבלו את החמצן במסגרת אשפוז בית עם תמיכה של בית החולים ורופא המשפחה.

הועדה ממליצה גם להגביר את מערך המיטות לחולי קורונה בבתי החולים הגריאטריים על מנת למנוע צוואר בקבוק ועומס במחלקות הקורונה בבתי החולים הכלליים. הקמת מרפאת מחלימים מומלצת בכל בית חולים כמרפאה עצמאית או כחלק ממרפאת מעקב פנימית לאור תסמינים רבים שמתלוננים עליהם המחלימים ומחשש למעבר לתסמונות כרוניות.

שחרור והחלמה

יש הכרח בהגדרת הנחיות מסודרות לשחרור החולים ממחלקות הקורונה. יש צורך בהתייחסות ישירה לנושאים המכונים Long Covid, וכן חולים פסיכיאטרים הנדבקים בקורונה; טיפול וחיסון נשים בהריון, הרחבה ורגולציה של רפואה מרחוק. "חלק מהחולים הקשים והמונשמים תקופה ממושכת, מגיעים למצב של הרס ריאתי ואי ספיקה נשימתית כרונית ונזקקים לטיפול שיקומי ממושך שאליו צריך להיערך מדגיש הדו"ח. צוין כי במהלך תקופת הקורונה בוצעו בהצלחה שתי השתלות ריאה בחולים שלא ניתן היה להורידם ממכשיר האקמו לאחר תקופה ממושכת.

מניעת זיהומים

יש צורך במעורבות יומיומית של היחידה למניעת זיהומים, לבצע תצפיות הנוגעות להיגיינת ידיים; הפרדה של חולים עם זיהום משני; מניעת עומס וצפיפות ככל הניתן. נדרשת החלפת אוויר ביחידות האשפוז, מתן אנטיביוטיקה רק כשיש זיהום משני ולא מניעתית. נדרשת מעורבות ישירה ואינטנסיבית של היחידה הארצית למניעת זיהומים.

במה שנוגע למניעת הדבקה של הצוות: הועדה איננה ממליצה להתלבש ולהתפשט לבד, אלא לקבל בכך עזרה על פי נוהל מסודר. יש להקפיד על מניעת אירוסול ועל פעילות יוצרת אירוסול עם מיגון של החולה – כמו מסכה או אוהל עם לחץ שלילי. יש להקפיד מאד על ריחוק חברתי, היגיינת ידיים ומסכות בקרב אנשי הצוות. הועדה ממליצה למנות נאמן התמגנות ומניעת הדבקה מחלקתי או יחידתי שיעסוק באופן אינטנסיבי בהטמעת הנהלים והרגלים נכונים, בשיתוף עם היחידה למניעת זיהומים. יש להקפיד על איסוף נתוני ההדבקה ותחקירים אפידמיולוגים מפורטים בבית החולים, תוך שילוב היחידה לניהול סיכונים. כן יש חשיבות רבה להתמגנות כוחות העזר העוסקים בניקוי ובפינוי הפרשות של חולים. על מהנדס בית החולים להקפיד שתהיה תחלופת איויר ו/או יניקתו על פי ההנחיות.

הדו"ח ציין שהייתה חשיפה והדבקה מסיבית של אנשי צוות רפואי, בעיקר מאנשי צוות אחרים בעת ארוחה משותפת למשל, או מחוץ לבתי החולים. בשיא המגפה הגענו לבידוד של 5,517 אנשי צוות, 598 רופאים ו- 1,414 אחיות. לכך הייתה השפעה ישירה על עומס העבודה במחלקות הקורונה. "יש חשיבות לתוכנית יעילה ומהירה של חיסון אנשי הצוות. כמו כן, יש חשיבות רבה לתוכנית סדורה למניעת הדבקה של אנשי הצוות ומניעת שחיקתם. קיימת חשיבות רבה לניטור NO סביבתי, במיוחד בסביבת עבודה תת קרקעית. מומלץ להקים בכל מחלקת קורונה צוות שיכלול רופא ואחות בכירים, פסיכולוגית ועובדת סוציאלית שיהיו חלק אורגני מהמחלקה ויספקו "אוזן קשבת" לאנשי הצוות בפעילות אקטיבית או במענה לפניות. אותו הצוות יטפל גם בנושאי הבדידות של החולים – במיוחד במחלקות שממוקמות בחניונים תת קרקעיים ובמרתפים – ובתמיכה בבני משפחה.

חמצן והנשמה

בנושא מתן חמצן והנשמה – מצאה הוועדה שחסרים מדדים אובייקטיביים מקובלים על כל המטפלים לחידוד ואיתור נקודות המעבר ממתן החמצן להנשמה לא חודרנית (NIV), אינטובציה והנשמה חודרנית או חיבור לאקמו VV. לשם כך נדרש פרוטוקול קליני מתעדכן שייכתב על ידי צוות מומחים שיוקם על ידי משרד הבריאות. הוא יפורסם אחת לשבוע את העדכון שיאפשר טיפול עכשווי ומדויק. יש צורך בזיהוי נקודת הזמן לשם התערבות בחולה – והיא קריטית לפרוגנוזה. כן מומלץ על שימוש ב"מדד רוקס" (ROX Index) שיכול לעזור ולשמש כלי עזר לקבלת ההחלטה.

במהלך המגפה דווח על מקרים בודדים מבתי חולים ללא שרות אקמו. על קשיים בהעברתם של חולים אלו שציוד זה נדרש עבורם, לבתי חולים שבהם יש מכשירי אקמו. ההמלצה עתה: "לצייד כל יחידה לטיפול נמרץ כללי במכשיר אקמו ולהכשיר צוות להפעלתו". כן הצביעה הוועדה על דיווח של חוסר בטכנאי הנשמה המוכשרים לתחזק אקמו. בכל הארץ יש כיום 55 בלבד. "יש צורך בהגדרה ברורה יותר של המקצוע והכשרה ברורה. יש הממליצים למנות טכנאי הנשמה ראשי במשרד הבריאות בדומה לרנטגנולוג הראשי.

טיפול תרופתי

נושא אחר שבו טיפלה הוועדה נוגע לטיפול התרופתי: לא נמצאו תרופות יעילות מאד למחלה. דקסמתזון עזר במידת מה בחולים קשים ומונשמים; פלסמה ממחלימים עזרה במדוכאי חיסון ובמספר מקרים אף שינתה את מהלך המחלה לטובה; רמדסיביר, אקטמרה וויטמין D אכזבו בבתי חולים אחדים, אך זכו להערכה באחרים. "מתקבל הרושם הקליני שטיפול אנטי ויראלי וזה המעודד את המערכת החיסונית חשוב בשלבי המחלה המוקדמים ולא בשלב שבו יש כבר הרס ריאתי. מתן רמדסיביר ודקסמתזון בשלב מוקדם הביא לשיפור מתון. אנטיקואגולציה במינון מניעתי לחולים קלים/ בינוניים, מינון מלא לחולים קריטיים, המשך לחודש לאחר השחרור לחולים קשים במינון מניעתי. יש צורך בפרוטוקול קליני מתעדכן אחת לשבוע ובהגברת הלמידה המערכתית ושיתוף הפעולה המחקרי. הועלתה בקשה לספק תרופות לבית המרקחת ולא על פי חולה ספציפי, על מנת למנוע השהיה בטיפול (למשל רמדסיביר).

בין  שלושת הגלים של מגפת הקורונה בישראל נצפו שינויים בתחלואה, בהוריות לאשפוז, בתוצאות האשפוז ובתמותה וגם במדיניות האבחון והטיפול. התחסנות כלל האוכלוסייה הבוגרת הביאה לירידה דרמטית בתחלואה ובמספר החולים הקשים. הופעת הווריאנטים ובמיוחד הווריאנט הבריטי של הנגיף גרמה לעליה יחסית בתחלואה בקרב צעירים, ילדים ונשים בהריון שלא חוסנו בהעדפה הראשונית. הווריאנט הבריטי שהדביק למעלה מ-90% מהמאומתים גרם, כנראה, למחלה קשה יותר.

הוועדה מצביעה על חשיבותה הרבה של ההערכה התזונתית של חולה קורונה המתאשפז ובמיוחד ביחידה לטיפול נמרץ. יש קשר ישיר עם הפרוגנוזה למצב תזונתי עם גורמים המנבאים תמותה או השמנת יתר. לפיכך יש מקום להתערבות תזונתית אקטיבית על ידי תזונאית הן בכניסה למחלקה והן בייעוץ מרחוק, לאחר הערכה תזונתית מדויקת. בחולה המונשם צריך להתחיל מוקדם בתזונה להגיע תוך 4 ימים למטרה – ואם לא מצליחים לעבור להזנה תוך ורידית. יש להקפיד על מאזן תקין של מלחים בדם.

נושאים קשורים:  חדשות,  משרד הבריאות,  מגיפת הקורונה,  פרופ' ירון ניב,  אשפוז ביתי
תגובות