• יו"ר (בפועל): פרופ' נדב דוידוביץ
  • מזכיר האיגוד: ד"ר ערן קופל
  • גזברית: ד"ר איריס רסולי
  • חברת ועד: ד"ר מאיה לבנטר-רוברטס
  • חבר ועד: ד"ר מיכל ברומברג
  • חבר ועד: פרופ' חגי לוין
  • ועדת ביקורת: ד"ר עמוס מור, פרופ' אילנה בלמקר, ד"ר קרן לנדסמן
דעות

אין הגיון רפואי ואפידמיולוגי ב"תו הירוק" ויש לבטלו לאלתר

עידוד התחסנות באמצעות הדרה ציבורית, כאמצעי למניעת גלי הדבקה עתידיים, הוא לא רק שנוי-במחלוקת מבחינה אתית אלא גם אינו מוכח מבחינה רפואית ואפידמיולוגית. ד"ר רעיה ליבוביץ מציגה עדות מחקרית

"אין מנוס אלא מלהגדיר כללים אוניברסליים לשהייה במרחב שאינם תלויים בסטטוס ההתחסנות". בתמונה: כניסה למופע תרבות באמצעות הצגת תו ירוק בלבד. צילום: מרים אליסטר/ פלאש 90

עם הופעת החיסון כנגד קוביד-19 והרצון לפתוח מחדש את המשק, התפתח הרעיון של "תו ירוק" – הכנסה סלקטיבית של אנשים למקומות ציבוריים על סמך סטטוס ההתחסנות/ החלמה שלהם. הדיון ב"תו הירוק" מעלה סוגיות חוקיות, מוסריות ואתיות סבוכות (ראו, למשל [1]) אשר יוצרות בעת הזו קרע גדול בחברה הישראלית, אך לא יידונו כאן. בחיבור זה אנסה לטעון שאין הגיון רפואי ב"דרכון ירוק" מסיבות אפידמיולוגיות, ולפיכך, שלו רק בשל כך, אין לו מקום בחברה שלנו ויש לבטלו לאלתר.

אך לפני שאידרש לשאלה הזו, אענה מבעוד מועד לשאלה או ביקורת שבוודאי תצוץ והיא "מה לאונקולוגית ולדיון הזה". את תשובתי ניתן לחלק לשלוש – ראשית, אין אף רופא שהכשרתו נוגעת בכל האספקטים המורכבים של מגיפת הקורונה. אונקולוג, בפרט אם הוא עוסק במחקר בסיסי וקליני, מכיר היטב מתודולוגיה של מחקרים קליניים, מצוי בשיטות מחקר סטטיסטיות, רגיל בניהול ובהתמודדות עם מצבים של אי-ודאות ויכול להביא את יכולותיו אלו אל "שולחן הדיונים". שנית, בעידן של מגיפה חדשה, שבה הנתונים המדעיים נגישים לכל, יכול כל רופא או חוקר (ואף אנשי ציבור מתחומי דעת שונים, כפי שראינו) להתעמק בהם כאוות נפשו ולדלות מהן מידע רב. ושלישית, ואולי חשוב מכל אלה – יקרא ציבור הרופאים את דבריי אלה, יבדוק אותם ללא משוא פנים ויחליט האם הם מתקבלים על דעתו אם לאו.

התפיסה הרפואית מאחורי התו הירוק

בעת הזו – אפריל-תחילת מאי 2021 – הוכח (פרוספקטיבית ורטרופסקטיבית [2,3]) כי החיסון של פייזר-ביונטק מקטין תחלואה קשה ותמותה, אך עדיין לא ידוע לכמה זמן. כמו כן, עוד לא ידוע באיזו מידה החיסון מונע הדבקה. יחד עם זאת ברור כבר כי מחוסנים יכולים להימצא כמאומתים לנגיף, ואכן אלפי מקרים כאלה כבר תוארו בארץ. הרציונל הרפואי מאחורי התו הירוק, אפוא, אינו נובע מכך שמחוסנים לא יכולים להידבק בנגיף קוביד-19, אלא מתבסס על שתי הנחות אחרות: ראשית, שמאומתים אסימפטומטיים לא-מחוסנים גורמים להדבקה משמעותית באינטראקציות חברתיות/ חינוכיות, אותה יש למנוע, ושנית – שמחוסנים אסימפטומטיים מאומתים מדביקים פחות מלא-מחוסנים מאומתים, ולכן ניתן להשית הקלות על שהייתם המשותפת במרחב שאינן אפשריות באוכלוסיית הלא-מחוסנים.

יש להמשיך להקפיד להימנע מאינטראקציות חברתיות בכל מצב של סימפטומים ויראליים, אך כלל זה ממילא מחויב המציאות גם בעידן "התו הירוק" וללא קשר לסטטוס ההתחסנות, ולכן אינו מהווה שיקול בהשתת "תו ירוק" המפריד בין מחוסנים ללא-מחוסנים

בפסקאות הבאות אראה מדוע ההנחה הראשונה מוגזמת ומדוע אין כלל עדויות שההנחה השנייה נכונה.

נשאים אסימפטומטיים אינם מהווים כוח מניעה משמעותי בהדבקה

במטה-אנליזה שפורסמה לא מכבר [4] נבדקה מידת ההדבקה השניונית (secondary attack rate – SAR) של בני בית של "מקרי אינדקס" (קרי מאומתים לקורונה), בהסתכלות על משתנים שונים (כגון קיום/ היעדר סימפטומים, גיל, מין וכו'). מידת ההדבקה השניונית הממוצעת במקרים בהם האינדקס היה סימפטומטי היתה 18% (רווח סמך 95% – 14.2-22.1%), בעוד שמידת ההדבקה השניונית הממוצעת במקרים בהם האינדקס היה אסימפטומטי/ פרה-סימפטומטי היתה 0.7% (רווח סמך 0-4.9%). יתר על כן, ניתן להניח כי שיעורי ההדבקה יהיו אף נמוכים יותר במקרים בהם המגעים אינם מתרחשים בבית אלא במרחב הציבורי.

יתר על כן, גם אם נסתכל על מחקר מסין שבדק את ההדבקות מפרה-סימפטומטיים בלבד (קרי, רק מאנשים היו אסימפטומטיים בעת ה"מגע" אך הפכו סימפטומטיים לאחר מכן), שיעור ההדבקה השניונית היה 3.3% בלבד. מתוך אלו, הדבקות שניוניות בתוך הבית קרו בשיעור של 16.1%, ואילו במגעים חברתיים הן התרחשו רק ב-1.1% מהמקרים [5].

ביחד, שני המאמרים הללו מראים ששיעור ההדבקה מאסימפטומטיים בבית, או מפרה-סימפטומטיים בנסיבות חברתיות, הינו נמוך ביותר. עוד יש להדגיש, שלא סופק מידע לגבי מידת עטיית המסיכות על ידי מקרי האינדקס במחקרים אלה. בישראל, נכון לאביב 2021, עדיין ישנה חובת עטיית מסיכות בחללים סגורים, דבר אשר בוודאי מקטין את סיכויי ההדבקה עוד. במידה שיוכח כי החיסון גם מקטין בצורה משמעותית את מידת ההידבקות בנגיף, הרי ששיעור ההדבקות באינטראקציות שבהן ישנו תמהיל של מחוסנים ולא-מחוסנים תהיה עוד פחותה יותר מזו המתוארת במאמרים לעיל. אדרבה.

יש לזכור כי הסיכוי של אדם בריא להימצא כנשא אסימפטומטי של הנגיף הוא נמוך ביותר בעת הזו, ולכן הסיכון שלא-מחוסן אסימפטומטי ידביק "מגע" אקראי בקמפוס, בבית הקפה, בספריה או באולם הקולנוע, הינו קלוש ביותר

ומה לגבי הסכנה שמאומתים פרה-סימפטומטיים ידביקו בני משפחה בבית? אכן, נראה מהספרות [5] שסכנה זו אינה זניחה, ולכן בהחלט יכולה להוות עבור מאן דהוא סיבה טובה להתחסן (במידה שבני ביתו אינם מחוסנים, או במידה שהוא רוצה להבטיח "הגנה מקסימלית" על בני ביתו). אך שיקול זה אינו רלוונטי ל"תו הירוק", שעיקרו מניעת הדבקות בחלל הציבורי. למה הדבר דומה? לכך שרובנו סבורים שמותר למדינה להגביל את העישון במקומות ציבוריים מטעמי בריאות הציבור, אך בוודאי נתרעם אם המדינה תמנע ממעשנים מלעשן בביתם שלהם, למרות שעישון זה עלול בהחלט לפגוע בבני משפחתם.

כמובן, יש להמשיך להקפיד להימנע מאינטראקציות חברתיות בכל מצב של סימפטומים ויראליים (ללא קשר לביצוע בדיקה לקוביד), אך כלל זה ממילא מחויב המציאות גם בעידן "התו הירוק", וללא קשר לסטטוס ההתחסנות, ולכן אינו מהווה שיקול בהשתת "תו ירוק" המפריד בין מחוסנים ללא-מחוסנים.

במחקר מוויילס, שטרם עבר בקרת עמיתים, נבדקה מידת ההדבקה ממאומתים אסימפטומטיים (שנמצאו חיוביים בבדיקות סקר באוכלוסיה) בנסיבות חברתיות שונות. המחקר הראה כי "עבודה בחינוך", "מגורים עם מישהו שעובד בחינוך", ביקור במרפאה, קניות בסופרמרקט או ביקור במסעדה, חדר כושר או מרכז פנאי לא נמצאו באסוציאציה להדבקה [6]. מובן כי המחקר מתאר תקופת זמן אחת במדינה אחת, אך בהחלט סביר כי ניתן ללמוד ממנו על מאפייני ההדבקה באופן רחב וכוללני יותר.

לסיום, מחקר אנגלי גדול מאוד, שטרם עבר בקרת עמיתים, בדק את דפוסי ההדבקה של כמיליון מקרי אינדקס וכשלושה מיליון "מגעים" שלהם (כפי שעלו בתחקירים האפידמיולוגיים שבוצעו [7]). נמצא כי בסך הכל, כ-9% מהמגעים נדבקו בנגיף, וכי שיעורי ההדבקה השניונית היו תלויים בעומס הויראלי, כפי שבא לידי ביטוי במחזור הופעת הנגיף בבדיקת ה-PCR, ובמיקום ההדבקה. הדבקות באוויר פתוח, בלימודים/ עבודה או באירועים חברתיים/ תרבותיים התרחשו ב-2.9%, 4.6% ו-5.2% מהמגעים, בהתאמה.

במאמר זה לא סופק מידע לגבי הסימפטומטיקה של מקרי האינדקס ולגבי מידת עטיית המסיכות על ידם, ולפיכך שיעורי הדבקה אלה בוודאי מייצגים חסם עליון לשיעורי ההדבקה מאסימפטומטיים שעוטים מסיכה. יש לזכור כי הסיכוי של אדם בריא להימצא כנשא אסימפטומטי של הנגיף הוא נמוך ביותר בעת הזו, ולכן הסיכון שלא-מחוסן אסימפטומטי ידביק "מגע" אקראי בקמפוס, בבית הקפה, בספריה או באולם הקולנוע, הינו קלוש ביותר.

מידת ההדבקה של מחוסנים שנמצאו חיוביים לקוביד-19

עד עתה, עוד לא ידוע מהו הפוטנציאל של נשאים מחוסנים להדביק מגעים. עדות עקיפה, לכאורה, התקבלה לאחרונה ממחקר ישראלי אלגנטי, שהדגים שמחזור הופעת נגיף הקוביד בקרב מחוסנים מאומתים גבוה ב-2 ממחזור הופעת הנגיף אצל לא-מחוסנים שנמצאו מאומתים [8], דבר שמעיד באופן עקיף כי העומס הנגיפי אצלם נמוך בערך פי ארבע.

המחקר הנ"ל צוטט בעיתונות הציבורית וגם על ידי חלק מבכירי משרד הבריאות כהוכחה לכך שמחוסנים מדביקים פחות. אך למעשה, המחקר האנגלי שצוטט לעיל מראה באופן ברור שבעוד שיש הבדל משמעותי ביכולת ההדבקה של נשאים שמחזור הופעת נגיף בהם היה 10 לעומת 35 (דבר שמיתרגם להבדלים בעומס נגיפי בפקטור שגבוה מ-30,000), לא היה הבדל ביכולת ההדבקה של נשאים בהם הנגיף הופיע במחזור 25 לבין נשאים בהם הנגיף הופיע במחזור 27 [6], שהם המחזורים הממוצעים שנמצאו במחקר הישראלי ללא-מחוסנים ומחוסנים, בהתאמה.

בדומה, גם מחקר דני (שטרם עבר בקרת עמיתים [9]) הדגים שאין הבדל משמעותי ביכולת ההדבקה השניונית של מקרי אינדקס שבהם הנגיף הופיע במחזורים 24-26 לעומת יכולת ההדבקה של מקרי אינדקס שבהם הנגיף הופיע במחזורים 26-28 (ירידה של 23% ו-27%, בהתאמה, ביחס למידת ההדבקה של 'מקרי אינדקס' בהם הנגיף נמצא במחזור 18-20).

שני מחקרים אלה מעידים שגם תחת ההנחה שמחזור הופעת הנגיף ב- PCR אכן נמצא ביחס אקספוננציאלי הפוך לעומס הנגיפי, ההבדלים שנצפו בפועל בין מחוסנים ללא-מחוסנים ככל הנראה לא יתורגמו להבדלים משמעותיים בפוטנציאל ההדבקה בין שתי קבוצות אלו. במילים אחרות: אסור להניח שמחוסנים לא יכולים להדביק או שהם מדביקים פחות, ולא ניתן להתבסס על הנחה זו בקביעת מדיניות ציבורית בעת הזו.

החיסון מגן מפני תחלואה קשה ותמותה

הנקודה האחרונה, והטריוויאלית ביותר, היא שהחיסון מגן מפני תחלואה קשה ותמותה, והוא זמין בארץ, כבר מזה זמן, לכל מי שמעוניין ליטול אותו. משמעות הדבר היא שמחוסנים מוגנים מפני תחלואה קשה גם אם יידבקו, ואילו הלא-מחוסנים נוטלים על עצמם את הסיכון שבאי התחסנותם (בדיוק כשם שמעשנים נוטלים על עצמם את הסיכון הנובע מכך, וכיוצא באלו דוגמאות אחרות). כיוון שרוב האוכלוסיה הבגירה בארץ מחוסנת, הסיכון שבהיווצרות עומס בלתי סביר על בתי החולים הינו נמוך מאד ואינו מהווה גם הוא שיקול רפואי כעת.

לקראת הגל הבא

בעוד שכולנו מקווים, בפרפרזה על דברי המשורר, ש"זה היה הגל האחרון", נדמה לי שרובנו סבורים שהוירוס אינו עומד להיעלם מעל פני הכדור, למרבה הצער, וכי צפויים גלי הדבקה נוספים בעתיד.

אכן, בסקר שערך עיתון Nature נמצא כי 90% מהמומחים (רופאים וחוקרים) סבורים שהוירוס צפוי להפוך להיות אנדמי, אך לא להיעלם, וזאת גם נוכח מבצע החיסונים הכלל עולמי המסיבי [10]. באותו סקר, נמצא כי רב המומחים (71%) סבורים שהנגיף צפוי להפוך אנדמי בשל "התחמקות אימונית (immune escape)", קרי הופעה של וריאנטים נגיפיים אחרים שהחיסון לא מקנה כנגדם חסינות מספקת.

גם מחוסנים יכולים להידבק ולהדביק, ולא ניתן בבטחה לומר שיש הבדלים משמעותיים קליניים בין יכולת זו שלהם לבין יכולתם של הלא-מחוסנים להדביק

59% מהמומחים סבורים שהנגיף ימשיך להדביק ולגרום לתחלואה בשל דעיכה בחסינות המוקנית על ידי החיסון (waning immunity). פחות ממחצית מהמומחים שרואיינו (39%) סבורים שהנגיף לא ייעלם בשל "הססנות חיסונים (vaccine hesitancy)". במילים אחרות: רוב המומחים אינם סבורים שגלי ההדבקה העתידיים קשורים בשאלה מהו שיעור ההתחסנות באוכלוסיה. עידוד התחסנות באמצעות הדרה ציבורית, כאמצעי למניעת גלי הדבקה עתידיים הוא לא רק שנוי במחלוקת מבחינה אתית, אלא גם אינו מוכח מבחינה רפואית ואפידמיולוגית.

סיכום

מספרים על עורך דין שלווה כד מחברו והחזיר אותו שבור ומנותץ לאחר שבוע. כשחברו התלונן בפני עורך הדין המפולפל על הכד השבור, ענה לו האחרון – ראשית, לא לקחתי ממך שום כד. שנית, הכד כבר היה שבור כשלקחתי אותו, ושלישית,  החזרתי אותו שלם...

כך, בדומה, ניתן לומר על ה"הגיון הרפואי" מאחורי התו הירוק – ראשית, הסכנה בהדבקה אקראית מנשא אסימפטומטי הינה קטנה מאד (ללא קשר לשאלה אם הוא מחוסן או לא). שנית, גם מחוסנים יכולים להידבק ולהדביק, ולא ניתן בבטחה לומר שיש הבדלים משמעותיים קליניים בין יכולת זו שלהם לבין יכולתם של הלא-מחוסנים להדביק. משך החסינות שמקנה החיסון ומידת יכולתו להגן בפני וריאנטים אינה ידועה, ולכן אין מנוס אלא מלהגדיר כללים אוניברסליים לשהייה במרחב שאינם תלויים בסטטוס ההתחסנות. שלישית, העתיד אינו ידוע וגלוי לאיש מאיתנו, וכולנו יודעים למי ניתנה הנבואה. גם רוב המומחים לא סבורים כי התנהגות האפידמיה/ פנדמיה הזו בעתיד תיגזר ממידת ההתחסנות של הציבור כעת, מהסיבות שנמנו לעיל.

אבל אולי חשוב מכל להזכיר: המחוסנים בחרו להתחסן ולהגן על עצמם מסכנת התחלואה הקשה, והלא-מחוסנים בחרו בדעה צלולה שלא לעשות זאת וכעת לא נותר אלא להחזיר לאלה ולאלה את כל חירויותיהם, ולחזור בהקדם לשגרה ברוכה ושוויונית, כפי שראוי בדמוקרטיה בריאה.

ד"ר רעיה ליבוביץ היא מנהלת המכון האונקולוגי ב"שמיר-אסף הרופא"; מרצה בכירה בפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב.

הדעות המובעות בכתבה זו הינן של הכותבת ואינן מייצגות את דעת בית החולים שמיר או את משרד הבריאות.

ספרות:

  1. Editorial: Covid-19 vaccine passports: access, equity, and ethics. BMJ2021; 373 
  2. Pollack et al. Safety and Efficacy of the BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine. N Engl J Med 2020; 383:2603-2615.
  3. Dagan et al. BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine in a Nationwide Mass Vaccination Setting. N Engl J Med 2021; 384:1412-1423.
  4. Madewell et al. Household Transmission of SARS-CoV-2: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open.2020;3(12):e2031756.
  5. Zhang et al. Secondary Transmission of Coronavirus Disease from Presymptomatic Persons, China. Emerg Infect Dis. 2020;26(8):1924-1926.
  6. Rhys Thomas et al. Social, demographic and behavioural determinants of SARS-CoV-2 infection: A case-control study carried out during mass community testing of asymptomatic individuals in South Wales, December 2020. medRxiv 2021.04.06.21253465;
  7. Lee et al. SARS-CoV-2 infectivity by viral load, S gene variants and demographic factors and the utility of lateral flow devices to prevent transmission. medRxiv 2021.03.31.21254687
  8. Levine-Tiefenbrun et al. Initial report of decreased SARS-CoV-2 viral load after inoculation with the BNT162b2 vaccineNat Med (2021).
  9. Plesner Lyngse et al. Association between SARS-CoV-2 Transmission Risk, Viral Load, and Age: A Nationwide Study in Danish Households. medRxiv 2021.02.28.21252608
  10. The coronavirus is here to stay — here’s what that means

נושאים קשורים:  ד"ר רעיה ליבוביץ,  תו ירוק,  19-COVID,  חדשות,  חיסונים,  קורונה,  אפידמיולוגיה,  דעות
תגובות

תודה רבה, דר׳ לייבוביץ. מצטרפת לדעתך ומוסיפה את חשיבות ההתייחסות גם לשאלות הערכיות הנוגעות למדיניות התו הירוק, שכפי שציינת, לא נכללו במסגרת המאמר הזה.