• יו"ר (בפועל): פרופ' נדב דוידוביץ
  • מזכיר האיגוד: ד"ר ערן קופל
  • גזברית: ד"ר איריס רסולי
  • חברת ועד: ד"ר מאיה לבנטר-רוברטס
  • חבר ועד: ד"ר מיכל ברומברג
  • חבר ועד: פרופ' חגי לוין
  • ועדת ביקורת: ד"ר עמוס מור, פרופ' אילנה בלמקר, ד"ר קרן לנדסמן
חדשות

33.6% מקבילות המבוטחים נגד קופות החולים מוצדקות

הקופות מערימות קשיים באספקת תרופות לסרטן הכלולות בסל, בהפניה לבדיקות דימות ובבחירת נותני השירותים | דו"ח נציבות קבילות הציבור נגד הקופות מגלה: "מאוחדת" ואחריה "לאומית" עם מספר הקבילות המוצדקות הגבוה ביותר לנפש ל-2019

סניף קופת חולים מאוחדת. צילום: רומן ינושבסקי/ שאטרסטוק

בשנה שעברה נרשמה עלייה במספר התלונות שהגיש הציבור למשרד הבריאות על קושי בקבלת שירותים שונים שקופות החולים חייבות לספק בהתאם לחוק ביטוח בבריאות הממלכתי. התלונות נוגעות בקשיים בבחירת נותני השירותים למבוטחים, בקבלת טיפול בית וגם בכל הנוגע לשירותי אמבולנסים וטיפולים בחדרי מיון. התלונות טופלו על ידי נציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות, המפרסמת הבוקר (ג') את הדו"ח השנתי שלה ל-2019.

"פרסום נתוני פעילות נציבות קבילות הציבור", מציין הדו"ח, "נעשה בעיצומה של התמודדות מערכת הבריאות עם נגיף הקורונה והדו"ח מדגיש ביתר שאת את חשיבות עבודתה של נציבות קבילות הציבור בשמירה על היקף שירותי הבריאות הניתנים לציבור במסגרת סל שירותי הבריאות ובהתאם לחוק ביטוח בריאות ממלכתי".

לפי הדו"ח, בשנת 2019 הסתיים בירורן של 15,530 פניות לנציבות הקבילות ומתוכן 3,979 התייחסו לשירותי הבריאות במסגרת חוק ביטוח בריאות. בירורן של עוד 643 קבילות נוספות הסתיים רק ב-2020. רוב הקבילות נגעו לשירותים הכלולים במסגרת "התוספת השנייה לחוק" הניתנים באמצעות קופות החולים, 52 קבילות נגעו לשירותים הכלולים ב"תוספת השלישית" המסופקים ישירות על ידי משרד הבריאות והם באחריות המשרד. 2,703 פניות נשארו בטיפול צוות מיון קליטה ומינהל בנציבות. כמו כן טופלו בנציבות 220 פניות לוועדה הבין משרדית לקבלת החזרים כספיים בעבור שירותים רפואיים במקרים שבהם מעמד התושבות הוכר רטרואקטיבית על ידי המוסד לביטוח לאומי. נציבות הקבילות טיפלה גם ב-8,628 השגות שעניינן מעבר בין קופות החולים.

לפי הדו"ח, 33.6% מכלל הקבילות נגד הקופות נמצאו מוצדקות – עלייה לעומת 2018 שבה שיעור זה עמד על 32.3% ו-27.6% ב-2017. כן חלה עלייה משמעותית בשיעור הקבילות המוצדקות הנוגעות לתרופות: 33%, לעומת 30% ב-2018 ו-26% בשנת 2017.

שיעור הקבילות שבהן אינטרס המבוטח מומש ונמצאו כמוצדקות או שהבעיה באה על פתרונה לאחר שקודם לכן התלונות שהגישו הקובלים נדחו על ידי הקופות, נותר גבוה: 48.9% מתוך כלל הקבילות לעומת 48.5% ב-2018 ו-45.1% ב-2017.

ל"כללית" מספר הקבילות הגבוה ביותר בנושא בחירת נותני שירותים. צילום: רומן ינושבסקי/ שאטרסטוק

הדו"ח מצביע על כך שלמבוטחי קופת חולים לאומית מספר הקבילות הגבוה ביותר התייחס לנושאים בתחומי השיקום, בריאות השן, התפתחות הילד וטיפולים פרא-רפואיים, וזאת ביחס ליתר הקופות. בנושאים הקשורים בסל השירותים וטיפול מינהלי - קופת חולים לאומית היא הקופה עם מספר הקבילות הגדול ביותר מבין כל הקופות.

"מאוחדת" היא הקופה עם מספר הקבילות המוצדקות הגבוה ביותר לנפש ואחריה "לאומית". מספר הקבילות של חולי סרטן מסוגים שונים מקרב מבוטחי "מאוחדת" הוא הגבוה ביותר לעומת שאר הקופות, ולאחריה "לאומית". עוד בולטת "מאוחדת" במספר קבילות גבוה בנושאי מיילדות ופוריות.

לקופת חולים כללית מספר הקבילות הגבוה ביותר בנושאים הקשורים בבחירת נותני שירותים - 24% מכלל הקבילות המוגשות נגד ה"כללית" עוסקות בסוגיה זו, וכן המספר הגבוה ביותר בקבילות הנוגעות לאביזרי שמיעה. בנושאי סל השירותים וכן בטיפול מינהלי, ה"כללית" היא הקופה עם מספר הקבילות הנמוך ביותר מבין ארבע הקופות.

"מכבי" בולטת עם פער מסוים בתחום הרפואה הדחופה - התחייבויות לטיפול בחדרי המיון, פינויים באמבולנס - וזאת לעומת הקופות האחרות. כן בולטת "מכבי" במספר הקבילות בנושא בדיקות דימות. ל"מכבי" מספר הקבילות הגבוה ביותר לנפשות מתוקננות ולאחריה "מאוחדת".

"מכבי" בולטת במספר הקבילות בנושא בדיקות דימות צילום: רומן ינושבסקי/ שאטרסטוק

בתחום אספקת תרופות, נמצא כי מחצית הקבילות בנושא הזה נוגעות לתרופות שונות לסרטן והדו"ח מפרט את רשימת התרופות שלגביהן הוגשו הקבילות, ביניהן כאלו שהוכללו בשנים האחרונות במסגרת סל התרופות המורחב וקופות שונות ניסו להתחמק מאספקתן למבוטחים בתירוצים שונים.

מספר גבוה של קבילות הוגשו למשרד הבריאות על הימנעות מהפניית מבוטחים לבדיקות דימות שונות. בין השאר נגד "מכבי" על בדיקות MRI.

מחברי הדו"ח הדגישו כי "המלצנו כבר בשנה שעברה לבחון את הצורך בשיפור הליכי האישור של בדיקות MRI במסגרת קופות החולים ובשיפור הקשר שבין הרופאים המפנים לבדיקות והגורמים המאשרים אותן בקופה והבהרת הנימוקים של שני הצדדים, במטרה להבטיח כי המטופל יקבל הבדיקה המתאימה ביותר למצבו הרפואי, תוך שמירה על המשאבים הקיימים. כן המלצנו לבחון את הצורך בהרחבת ההתוויות בסל בדיקות PET, ולבחון הקלה בתנאים המגבילים את מימוש הזכאות גם בהתוויות הכלולות בסל.

"הגיעה העת לצקת תוכן בהוראת התוספת השנייה לחוק ולפרסם בחוזר המשרד מצבים ייחודיים נוספים שבהם תינתן זכאות לבדיקת דימות במכשירPET  מעבר להתוויות המפורטות באותו סעיף בתוספת השנייה לחוק ולאפשר מימוש של זכות רפואית זו על ידי המבוטחים", נכתב.

דרישה להחזרים כספיים על טיפולי שיניים הנמצאים בסל

עוד מצביע הדו"ח על שיפור במתן טיפולים בתחום בריאות השן בעיקר לקשישים, ועם זאת על כך שעדיין ניכר כי הקשיים עליהם התריעה הנציבות בדו"ח הקודם טרם טופלו, ויש צורך בהמשך פיתוח שירותים אלה על ידי קופות החולים והשלמת ההכללה בסל של טיפולי השיניים המשקמים, יחד עם הורדת גיל הזכאות העומד היום על 80 וכן הורדת גיל הזכאות לטיפולי שיניים משמרים וטיפולים מונעים לקשישים, העומד היום על 75.

שיעור גבוה של קבילות בתחום בריאות השן עוסק בדרישה לקבלת החזרים כספיים על טיפולים הנמצאים בסל השירותים. "מסלול שבו שירותים ניתנים כדבר שבשגרה על ידי רכישה פרטית וקבלת החזר שמור רק למקרים שבהם הזכאות לא ניתנה כדין או שקיים קושי ממשי באספקת השירות. הסדר של מתן החזרים כספיים מלכתחילה פוגע במימוש הזכאות לפי חוק ביטוח הבריאות הממלכתי מאחר שקיים פער בין התעריף שאותו משלמים המטופלים באופן פרטי, לבין גובה ההחזר הכספי הניתן על פי התעריף הציבורי", נאמר בדו"ח.

"מי שזכאי לקבל טיפול במסגרת סל הבריאות צריך לקבל את השירות במסגרת הקופה המבטחת או באמצעות התחייבות מאת הקופה לנותן השירותים הקשור עימה בהסכם, ולא לקבל את הזכאות על דרך ההחזר הכספי. על קופות החולים לסיים את תהליך הסדרת השירותים הללו".

שיעור גבוה של קבילות בנושא זה הוגשו על ידי מבוטחים של ה"כללית" ושיעור ניכר מהקבילות נמצאו מוצדקות.

מדיניות נוקשה בבחירת נותני השירותים

עוד קובע הדו"ח שנדרשת "חשיבה מחדש בכל הנוגע לבחירת נותני השירותים לשם גמישות רבה יותר. זאת מאחר שהקופות נוקטות במדיניות נוקשה המצמצמת את האפשרות לבחירת נותן השירותים על ידי המבוטח, מה שפוגע פעמים רבות במטופלים, מחליש את המערכת הציבורית וגורם להסטה של מטופלים לרפואה הפרטית.

"משרד הבריאות עמל רבות בשנים האחרונות לחיזוק המערכת הציבורית ולצמצום צריכת השירותים הפרטיים וככל שהכללים בבחירת נותני השירותים נותרים נוקשים, כך נרכשים יותר שירותים באופן פרטי. בחלק מקופות החולים, קיימת מדיניות נוקשה בנושא זה, כאשר כללי הקופה כפי שנקבעו על ידה בהתאם לסמכותה הם כאלה המונעים מהמבוטחים לבחור בשירותי הרפואה הציבורית במחוז שבו אינם חברים, לעתים בשל חלוקה שרירותית למחוזות הקופה, או בשל סיבות מנהלתיות אחרות שבין הקופה ובין מוסדות רפואיים שונים.

"הסדרים אלה מהווים הכבדה ביורוקרטית, מצמצמים באופן משמעותי את יכולת הבחירה של המבוטח בנותן השירות הרפואי ובמקרים רבים מביאים עימם גם תחושת קיפוח חריפה, בפרט של תושבי הפריפריה. לא ניתן גם להתעלם מכך, שפריצת הנוקשות של הסדרי הבחירה, במקרים לא מעטים, עשויה לתרום לקיצור זמני ההמתנה לשירותים רפואיים ובכך למנוע סבל ולתרום לשיפור השירות הרפואי ולשיפור שביעות הרצון של המבוטחים", נכתב בדו"ח.

הדו"ח מדגיש: "מהפניות עולה תמונה מצערת של פגיעה בחופש הבחירה של המטופלים, הכבדה ושרירותיות, כאשר בקשות מטופלים המבקשים גמישות בבחירת מקום קבלת הטיפול הרפואי, מסיבות שונות – נדחות. פעמים רבות התוצאה של נוקשות זו היא בחירה של מטופלים שידם משגת לממן מכיסם את מלוא עלות הטיפול הרפואי במוסד הרפואי שבו הם מעוניינים וזאת על אף שהטיפול נמצא בסל השירותים".

הדו"ח מציג שני מקרים פשוטים המדגימים זאת היטב: מטופלת התלוננה לנציבות הקבילות על כך שביקשה לקיים היוועצות עם אורתופד-מנתח מומחה לברכיים ולגפיים מ"שיבא" בשל כאבים קשים בברך וגילוי גוש חשוד. האישה המבוגרת הגיעה למרפאות החוץ של בית החולים. המומחה אצלו טופלה, במסגרת שירותי הקהילה של הקופה, עובד במערכת הציבורית במוסד רפואי המקבל מטופלים רבים של אותה קופה, אולם רק את מבוטחי מחוז תל אביב, בעוד שהמבוטחת מתגוררת בראשון לציון, כלומר שייכת למחוז אחר של הקופה.

מטופלת אחרת התלוננה כי פנתה בנובמבר לקבלת תור ב"בילינסון" בפתח תקווה להיסטרוסקופיה ניתוחית שלא הוגדרה כדחופה מבחינה רפואית. נקבע לה תור למארס 2020. המטופלת ערכה בירור גם בבית החולים וולפסון בחולון שבו יכלה לקבל את התור לאותו טיפול כבר בדצמבר. אלא שהקופה לא אישרה את הניתוח, שכן למחוז דן של הקופה, אליו שייכת המבוטחת, אין הסדרי בחירה לניתוח זה עם "וולפסון", זאת על אף הפער בלוחות הזמנים".

שיעור גבוה של קבילות נוגעות לאספקת אביזרי שמיעה. בקבוצה זו של תלונות בולט כי כ-78% מהן היו נגד ה"כללית". מרבית הקבילות התייחסו למימון מכשירי השמיעה. במסגרת סל הבריאות נקבעה חובתה של הקופה לממן מכשירי שמיעה לזכאים בגובה של 3,000 שקל לכל אוזן.

נושאים קשורים:  קבילות נגד קופות החולים,  קופות החולים,  שירותים רפואיים,  MRI,  בדיקת PET,  חדשות,  קופת חולים הכללית,  קופת החולים מאוחדת,  קופת החולים לאומית,  מכבי שירותי בריאות,  משרד הבריאות
תגובות
אנונימי/ת
30.12.2020, 19:35

זה לא אופר אנשים נפטרים מי כאלה דברים עוד מעט לא יהיה אף אחד חס ושלום!!!!