סקירה

CTCL בצל הקורונה: ההנחיות האמריקאיות והתאמתן לישראל

ההנחיה של האיגוד האמריקאי ללימפומה עורית להעביר כמה שיותר טיפולים לפורמט ביתי מנוגדת לדעתם של המומחים בישראל: "אין להימנע מטיפולים, בכללם טיפולי פוטותרפיה ואין לוותר על מעקב רפואי"

מאת ד"ר שמיר גלר וד"ר אילן גולדברג, מרפאת לימפומות של העור במערך העור, המרכז  תל אביב על שם סוראסקי

ה-USCLC (האיגוד האמריקאי ללימפומה של העור; United States Cutaneous Lymphoma Consortium) פרסם לאחרונה קווים מנחים מעודכנים לטיפול בלימפומה עורית של תאי Tי(CTCL – Cutaneous T-cell lymphoma) בתקופת הקורונה. [1]

בלב ההמלצות, שהתפרסמו ב-Journal of the American Academy of Dermatology, הוראה להעביר כמה שיותר טיפולים לפורמט ביתי כדי להפחית את הסיכון והחשיפה של המטופלים לנגיף COVID-19. יש לשים לב שהמלצות אלה גובשו ופורסמו בתחילת המגיפה (חודש אפריל 2020) והינן מותאמות לסביבת הטיפול ומערכת הבריאות בארה"ב.

דווקא כעת, כאשר אנחנו נמצאים כבר למעלה מחצי שנה בתוך הפנדמיה וניכר כי הקורונה צפויה להישאר איתנו עוד זמן רב, ברור כי על מטופלים עם לימפומת עור בישראל שלא להפסיק טיפול במחלתם ושלא להימנע מביקורי מעקב אצל רופאי עור מומחים.

CTCL היא מחלה נדירה (היארעות לשנה בישראל: 0.6/100,000), לא טריוויאלית לאבחון, והיא פעמים רבות אינדולנטית – התפתחותה בדרך כלל איטית, ורק אצל מקצת החולים היא מתקדמת לשלבים מאוחרים.

בשלבים המוקדמים, שבהם נצפים נגעי עור בצורת כתמים או רבדים בגוון ורוד, המכוסים בקשקש עדין ומערבים שטח גוף מצומצם, שיעור ההישרדות ל-5 שנים גבוה מאוד ועומד על 97-98%. כאשר מדובר במחלה מתקדמת עם גידולי עור (גושים בולטים) ועם מעורבות חוץ עורית, שיעור זה יורד לכדי 24%. פגיעה משמעותית באיכות החיים יכולה להופיע גם במחלה מוקדמת.

למרות נדירותה, ל-CTCL יש מגוון של טיפולים סיסטמיים ומקומיים, כולל, בין היתר: פוטותרפיה NB-UVB ו-PUVA; חרדל חנקני, כלורמטין Chloremethineי(®Ledaga); רטינואידים; אינטרפרון α; קרינת אלקטרונים; כימותרפיה; פוטופרזיס (extracorporeal photopheresis) ואחרים.

מיטב הדרמטולוגים וההמטולוגים האמריקאים שב-USCLC סקרו במסגרת המאמר בטבלה נרחבת את כל הטיפולים המקובלים ל-CTCL, ונתנו להם "ציוני קורונה" מבוססים, מחולקים ל-23 סוגי לימפומה עורית לפי חומרה (מ-Primary Marginal Zone ועד Sézary Syndrome), כאשר השאלה הייתה עד כמה מתאימים ונדרשים אותם טיפולים בימי COVID-19, לנוכח המהלך המתקדם האיטי של המחלה ברוב המקרים והשבריריות של החולים המבוגרים.

הרופאים שכתבו את ההמלצות נתנו העדפה לשימוש בתכשירים שניתן להשתמש בהם בבית המטופל, ובהם רטינואידים טופיקליים; סטרואידים טופיקליים; ו-mechlorethamine gel (ג'ל חרדל חנקני) – קיבלו ציוני NCי(No Change necessary during pandemic, שימוש כרגיל) ו-PBT (ייתכן כטיפול מגשר בזמן המגפה, Possible Bridge Therapy during pandemic) – במרבית תת-הסיווגים של CTCL שלב 1 ושלב 2. יש לשים לב שחלק מהטיפולים המצוינים אינם שכיחים בישראל (פוטותרפיה ביתית לדוגמה).

חלק מהטבלה שמופיעה במאמר; הטבלה המלאה כאן

המשמעות המעשית של ההמלצות היא, כי טיפולי קו 3, כמו חרדל חנקני, למעשה "התקדמו בתור" וכעת ניתן להציע אותם כבר כקו ראשון או שני במקרים מסוימים.

הרופאים מסיימים את המסמך בהמלצה לעשות שימוש ברפואה מרחוק כדי לעקוב אחר התקדמות הטיפול ולוודא את שלומם של המטופלים, ומציינים כי ניתן לחרוג מכך במקרים שבהם פגישה עם החולה היא הכרחית לשם הערכה או טיפול. הרוב המוחלט של המטופלים בישראל קרובים גאוגרפית למרכזים הרפואיים. כמו כן רפואה מרחוק מוגבלת בהערכת פעילות המחלה במטופלים עם לימפומה של העור – לדוגמא באבחנה בין טלאי, רובד וטומור, כמו גם בהערכת הגדלת קשריות לימפה דרושה בדיקה פיזית. לאור זאת אנו מעודדים ביקור במרפאה לצורך הערכה מלאה על ידי רופא עור המומחה במחלה.

כאמור, המלצות האיגוד האמריקאי נכתבו בתחילת הפנדמיה ומכוונות למטופלים בארה"ב. במרפאה ללימפומות עור במרכז הרפואי ע"ש סוראסקי בתל אביב נתקלנו בחודשים האחרונים במספר מקרים של מטופלים אשר חוו הישנות או החמרה במחלת הלימפומה העורית לאחר שהפסיקו טיפולי פוטותרפיה או טיפולים מקומיים כדוגמת חרדל חנקני בשל החשש מהקורונה, זאת למרות שמכוני הפוטותרפיה נותרו פתוחים ולא היתה בעיה בזמינות הטיפולים בבתי המרקחת גם במהלך תקופת הסגר, בכדי לאפשר המשך טיפול בחולים עם מחלות עור כרוניות.

לאור כל אלה, יחד עם המלצות האיגוד האמריקאי, הדגשים שלנו למטופלים עם לימפומה של העור הינה לא להפסיק טיפול באופן חד-צדדי ולא להיעדר מביקורי המעקב במרפאה. עבור מטופלים עם לימפומה עורית בשלביה הראשוניים, יש בידנו כיום טיפולים ססטמיים ומקומיים מגוונים המאפשרים התאמת טיפול גם לאוכלוסיה המבוגרת הנמצאת בסיכון. חשוב שההחלטה על הטיפול המתאים בלימפומה של  העור תעשה תוך היוועצות עם רופאים המתמחים במחלות אלה, זאת תוך שמירה על ההנחיות של ריחוק חברתי, עטיית מסכות וכיוצא באלה.

references: 

[1]  http://www.usclc.org/

[2] Zic JA, Ai W, Akilov OE, et al. United States Cutaneous Lymphoma Consortium recommendations for treatment of cutaneous lymphomas during the COVID-19 pandemic. J Am Acad Dermatol. 2020;83:703-704. 

נושאים קשורים:  סקירה,  לימפומה עורית,  19-COVID