• יו"ר: פרופ' חגי לוין
  • מזכיר האיגוד: ד"ר ערן קופל
  • גזברית: ד"ר איריס רסולי
  • חברת ועד: ד"ר מאיה לבנטר-רוברטס
  • חבר ועד: פרופ' נדב דוידוביץ
  • חבר ועד: ד"ר מיכל ברומברג
  • ועדת ביקורת: ד"ר עמוס מור, פרופ' אילנה בלמקר, ד"ר קרן לנדסמן
מגזין

הקורונה בישראל – נקודת מבט של Travel Medicine

פרופ' אלי שוורץ, ממובילי תחום רפואת המטיילים בארץ ובעולם, מביא את נקודת מבטו על התפשטות הקורונה בארץ, נצמד לנתונים וטוען: אין לנו עדיין הוכחה לאפידמיה של קורונה בקרב הקהילה בישראל וגזירות הסגר היו מוקדמות מדי

לאור תנועת הנוסעים העולמית, הצפי למגיפות נוספות בעתיד הוא ממשי. סין, מוקד ההתפרצות הנוכחית, הופכת להיות מעצמת התיירות היוצאת הראשונה בעולם עם כ-170 מיליון איש בשנה. צילום: katherinekycheng/ שאטרסטוק

מגיפת הקורונה הנוכחית COVID-19, תחילתה כנראה במהלך דצמבר 2019 בעיר Wuhan במרכז סין, אך בתוך זמן קצר המחלה התפשטה, תחילה בגבולות סין ומהר מאוד יצאה גם למדינות הסמוכות לה, ובהמשך מדווחת בכל היבשות (מלבד אנטרקטיקה) ובכך למעשה היא מהווה פנדמיה - מגיפה עולמית - למרות שארגון הבריאות העולמי הכריז על כך רשמית רק בשבוע האחרון.

ללא ספק, ההתפשטות המהירה של מחלה זו היא דוגמה בולטת לגלובליזציה שאותה אנו חיים ומכילה למעשה שני מרכיבים עיקריים:

  1. תנועת נוסעים עולמית - תנועת הנוסעים בעולם הולכת וגדלה. לפי ארגון התיירות העולמי השייך לאו"ם (UN World Tourism Organization – WTO) מדובר בתנועה של כ-1.4 מיליארד איש היוצאים בשנה מגבולות ארצם, והצפי הוא כי מספר זה ימשיך ויעלה (גרף 1). אלה מספרים עצומים אשר מעולם לא היו בהיסטוריה האנושית. בהתחשב בעובדה כי כל נוסע הוא וקטור פוטנציאלי למחלות מסוימות העוברות מאדם לאדם (כגון המחלה הקונקרטית COVID-19) ובהתחשב בכך שהתנועה העיקרית בעולם היא במטוסים, יכולת העברת מחלות מקצה הגלובוס לקצהו השני הופכת להיות מוחשית ביותר ומהירה מאוד.

כאשר ז'ול וורן כתב את ספרו המפורסם "סביב העולם ב-80 יום" לפני כ-150 שנה, זה היה מדע בדיוני. כיום ניתן לעשות זאת ב-24 שעות ומכאן ההתפשטות המהירה של מחלות בעולמנו, שהופך להיות כפר קטן.

גרף 1. תנועת הנוסעים בעולם מתוך אתר WTO

  1. אורבניזציה - שנת 2007 נחשבת כשנת מהפך שבה יותר מחצי אוכלוסיית כדור הארץ הפכה להיות אורבנית. המספרים ממשיכים לעלות וכיום מדובר על יותר מארבעה מיליארד איש הגרים באזורים אורבניים (56% מאוכלוסיית העולם, גרף 2). אוכלוסיה הגרה בצפיפות היא כמובן תנאי נוח להתפשטות מחלות זיהומיות ומכאן שמן (Communicable diseases). מחלות אלו כוללות כמובן מחלות המועברות מאדם לאדם, כגון שפעת או ההתפרצות הנוכחית COVID-19, אך גם מחלות הקשורות לעקיצת יתושים הופכות להיות נפוצות יותר כיוון שהיתושים עוברים בקלות מאדם לאדם בתנאי צפיפות אוכלוסין, כגון Dengue או Zika אשר התפשטו מאוד בעולם בשנים אחרונות.

גרף 2. התפלגות אוכלוסיית העולם לפי מגורים עירוניים/ כפריים

שני המרכיבים הנ"ל - תנועת הנוסעים העולמית ואורבניזציה - הם בלתי הפיכים ונראה שימשיכו לעלות ולכן הצפי למגיפות נוספות בעתיד הוא ממשי.

התפרצות מגיפת ה-SARS בנובמבר 2002 בסין הובילה לירידה בתנועת נוסעים בעולם אך היתה זו ירידה זמנית בלבד (גרף 1). בנוסף, כאשר אנו משווים את קצב התפשטות המחלה, בזמן ה-SARS ב-2002 עברו כארבעה חודשים עד אשר נדדה המחלה מחוץ לגבולות סין, הגיעה להונג קונג ובהמשך לוייטנאם, קנדה ועוד, ובסך הכל ל-26 מדינות. מאז, מספר הנוסעים בעולם הכפיל את עצמו וסין הופכת להיות מעצמת התיירות היוצאת הראשונה בעולם, עם כ-170 מיליון איש בשנה על פי דיווח ה-WTO.

לעומת זאת, ההתפרצות הנוכחית החלה בסוף דצמבר ובמשך פחות מחודש הגיעה כבר לאירופה - תחילה לאיטליה, ובהמשך לארה"ב, כאשר לפני כן כבר עברה במספר מדינות בדרום-מזרח אסיה.

הניטור בארץ אינו מספק. ההנחיות של משרד הבריאות הן לבדוק את החוזרים מחו"ל ואת המגעים הקרובים שלהם (במידה שהם סימפטומטים בלבד). כך מחמיצים אינפורמציה על המצב בארץ ועל שכיחות המחלה בקהילה. רק בימים אחרונים ניתנה הרשאה לבדיקת חולים עם מחלה רספירטורית קשה גם ללא סיפור ברור של חשיפה

זוהי דוגמה בולטת למהירות העברת מחלות מידבקות בעולם שבו הנסיעות כה מרובות. יש לזכור כי גם ההעברה של המחלה בתוך סין ללא ספק קשורה לפיתוח מואץ של רשת טיסות ותחבורה פנים ארצית.

נכון לכתיבת שורות אלו, המחלה הגיעה לפחות ל-156 מדינות בעולם. חשוב לציין כי ב-76 מדינות יש רק מקרים מיובאים וללא התפשטות מקומית, ולעומתן ב-80 מדינות יש גם התפשטות מקומית מעבר ליבוא הראשוני.

הקורונה בישראל

ב-23 בינואר החל משרד הבריאות בהוצאת צווים והנחיות בנוגע למגיפת הקורונה. ההנחיות הראשונות היו בנוגע לחוזרים מאזור העיר ווהאן בסין או למי שבא במגע עם אדם שהיה שם וסובל מתסמינים של המחלה – חום גבוה, שיעול עמוק וקשיי נשימה. אנשים אלה נדרשו להגיע לבית חולים. לאחר מספר ימים הוכרזה המחלה כמחייבת דיווח ומאפשרת אשפוז כפוי ובידוד של אדם שאובחן כחולה בקורונה.

בשבועיים הראשונים של פברואר הוכרז על מניעת טיסות לסין ובהמשך מניעת כניסה מתיירים ממספר ארצות בדרום-מזרח אסיה. כמו כן, הוטלה חובת בידוד על ישראלים החוזרים משם. עם זיהוי הישראלי הראשון שחזר חולה מאיטליה (27.2) הורחבה המדיניות גם לאיטליה כארץ אירופאית ראשונה שנסגרה. בהמשך למעשה כמעט כל אירופה נסגרה וב-9 במארס הוטלה חובת בידוד על כל השבים מחו"ל. למעשה, בתוך כחודש סגרה ישראל את עצמה מפני העולם ומבחינות רבות הפכה לתפקד כאי בודד. מדיניות זו, שנחשבה תחילה לאגרסיבית בעיני רבים הופכת להיות היום יותר ויותר מקובלת בעולם, כולל בארה"ב ובאירופה.

לאור גזירות אלו שבוצעו נבחן את תמונת המצב בישראל, נכון לדיווח חקירת מקרים של משרד הבריאות בזמן כתיבת המאמר (16.3). אכן ניתן לומר כי מספר המקרים ממשיך לעלות ואף שילש את עצמו בשבוע האחרון (גרף 3) ומכאן המחשבה כי עלייה זו תימשך בקצב אקספוננציאלי ואנו צפויים להגיע לאלפי מקרים בתוך ימים ספורים.

גרף 3. התרשים מבוסס על הנתונים מתוך אתר משה"ב עבור מקרים שלגביהם פורסמה חקירה אפידמיולוגית

הנחה זו נכונה בארצות אירופה שבהן המחלה יצאה משליטה, בהן המחלה "מסתובבת" בקהילה כאשר מקור ההדבקה כבר אינו ידוע. אולם, כאשר אנו מפלחים את הנתונים בארץ ומחלקים אותם למקרים מיובאים על ידי תיירים החוזרים ארצה ולאלה שנדבקו משנית בארץ, אנו רואים כי עיקר העלייה במספר החולים היא עקב התיירים החוזרים ארצה (גרף 4).

חישובים מדעיים על קצב התרבות הנגיף מדברים על Ro = 2-4, דהיינו חולה אחד יכול להדביק שני אנשים עד ארבעה. הנתונים המובאים כאן מראים שזה לא המצב בארץ והנחיות הבידוד, וכנראה, בכל זאת, שמירתן על ידי רוב האוכלוסיה מצמצמות את ההדבקה ועל כל שני מקרי יבוא אנו מקבלים בממוצע רק הדבקה מקומית אחת.

גרף 4. התרשים מבוסס על הנתונים מתוך אתר משה"ב עבור מקרים שלגביהם פורסמה חקירה אפידמיולוגית

התרשים מבוסס על הנתונים מתוך אתר משה"ב עבור מקרים שלגביהם פורסמה חקירה אפידמיולוגית

בנוסף, ניתן לראות כי קצב העלייה במקרים מיובאים אף גבוה יותר בשלב זה מקצב העלייה בהידבקויות מקומיות (ראו קו מגמה בגרף 4). לכן, התחלואה המיובאת על ידי הנוסעים הישראלים למעשה אינה מייצגת את המצב האנדמי בישראל אלא היא תמונת-ראי למצב בחו"ל. השיעור הגבוה של יבוא מחלה על ידי ישראלים, שברובו הוא מאירופה, מלמד אותנו כי יבשת אירופה חולה.

מספר החולים בישראל אשר לא נמצא להם מקור הדבקה עומד בשלב זה על חולים בודדים ביותר ומכאן שאין לנו עדיין הוכחה להתפשטות נרחבת בקהילה.

יש שיטענו, ובצדק, כי הניטור הנעשה בארץ אינו מספק. ההנחיות של משרד הבריאות הן לבדוק את החוזרים מחו"ל ואת המגעים הקרובים שלהם (במידה שהם סימפטומטים בלבד) ובכך אנו למעשה מחמיצים אינפורמציה על המצב בארץ ועל שכיחות המחלה בקהילה. רק בימים אחרונים ניתנה הרשאה לבדיקת חולים עם מחלה רספירטורית קשה גם ללא סיפור ברור של חשיפה.

לפי חישובי אגף תקציבים באוצר, יום בידוד של החולים בארץ עולה למשק 100 מיליון שקל! כך שהורדה אפילו של שלושה ימים צפויה להוריד בעלות הכלכלית ולצמצם במקביל את הנזק הנפשי למתבודד, ללא תרומה לשינוי משמעותי באפידמיולוגיה הארצית

רבים הטוענים שיש כבר הדבקה נרחבת בקהילה ויש הטוענים כי אלפי חולים כאלה מסתובבים בינינו, אך כל זאת כמובן ללא נתונים ברורים.

האם יש לנו רמזים לכך?

למזלנו, קיים בארץ, וללא קשר להתפרצות הקורונה, ניטור תחלואה רספירטורית שנעשה על ידי המרכז הלאומי לבקרת מחלות [ICDC]. הניטור עוקב אחרי תחלואת שפעת, תחלואה דמוית שפעת ותחלואה בדלקת ריאות בקהילה ובבתי חולים. הנתונים השבועיים שמפרסם המרכז הישראלי למעקב אחרי מחלות זיהומית מסכם את השבוע  14.3.20 את ממצאיו באמירה:

"שיעורי תחלואה דמוית שפעת נמוכים ודומים כעת לשיעורים הנצפים בין עונות השפעת.

נמשכת הירידה בשיעור הפניות למרפאות בשל תחלואה דמוית שפעת.

בתי חולים: אחוז הביקורים במיון פנימי בשל דלקת ריאות הינו דומה לממוצע הרב שנתי".

הגרפים המצורפים לדו"ח (גרף 5-6) מראים זאת בבירור: לא רק שאין עלייה בתחלואה רספירטורית – להפך, עונה זו היא אף טובה יותר מהממוצע של שנים קודמות.

גרף 5. פניות עקב דלקת ריאות בקהילה. מקור: ICDC

גרף 6. פניות עקב דלקת ריאות בבתי חולים. מקור: ICDC

כך, נראה כי נכון לזמן כתיבת המאמר, הנתונים שבידינו אינם יכולים להצביע על אפידמיה של קורונה בקרב הקהילה בישראל.

המשמעות של שאלה זו על מידת התפשטות המחלה בקהילה היא קריטית והיא הצריכה לקבוע איזו מדיניות התגוננות על הממשלה לנקוט. כאשר נגיע לשלב זה, של התפשטות נרחבת בקהילה, אזי חקירה אפידמיולוגית על כל מקרה תהיה מיותרת, וזה המצב ברוב ארצות אירופה. כאשר נגיע למצב זה, אזי בידוד של 14 יום הופך להיות תקופה ארוכה מדי לאור העובדה שב-98% מהמקרים תקופת האינקובציה היא כ-11 יום בלבד.

לפי חישובי אגף תקציבים באוצר, יום בידוד של החולים בארץ עולה למשק 100 מיליון שקל! כך שהורדה אפילו של שלושה ימים צפויה להוריד בעלות הכלכלית ולצמצם במקביל את הנזק הנפשי למתבודד, ללא תרומה לשינוי משמעותי באפידמיולוגיה הארצית.

יש לזכור כי כיום יש אלפי מטיילים ישראלים בעיקר בדרום אמריקה ובמזרח המנסים לחזור ארצה. באירופה מאות סטודנטים ישראלים מעוניינים לחזור ארצה. גל שני זה של חזרת מטיילים עלול להגביר את יבוא המחלה לארץ ויש להיערך לכך

במצב מעין זה של פיזור קהילתי נרחב יש לשקול הטלת סגר נרחב על הציבור כפי שאנו שומעים בימים אחרונים. הטלת גזירות כה קשות מוקדם מדי מהווה פגיעה בציבור ופגיעה כלכלית קשה למדינה. דחייה, ואף של מספר ימים, היא חיסכון כלכלי משמעותי.

לסיכום, ניתן לומר כי עדיין (נכון ליום כתיבת המאמר), הקורונה בישראל היא מחלת מטיילים בעיקרה, דהיינו יבוא מחו"ל, בעיקר מאירופה, על ידי נוסעים ישראלים.

נראה כי אמצעי הבידוד שאותם נוקט משה"ב הם יעילים ולמרות הכל הישראלים מגלים משמעת וזאת לאור העובדה ששכיחות המקרים המשניים היא קטנה יחסית. הכנסת אמצעים טכנולוגיים חדשים למעקב אחרי החולים יכולה להיות נדבך נוסף בזיהוי ובידוד חולים ומגעים שלהם.

עם זאת יש לזכור כי כיום יש אלפי מטיילים ישראלים בעיקר בדרום אמריקה ובמזרח המנסים לחזור ארצה. באירופה מאות סטודנטים ישראלים מעוניינים לחזור ארצה. גל שני זה של חזרת מטיילים עלול להגביר את יבוא המחלה לארץ ויש להיערך לכך.

לסיום, ברפואה אנו מנסים להחליט לפי Evidence Based Medicine. במקרה דנן של התפשטות הקורונה נראה כי אנו חסרים נתונים בסיסיים, ולא השתמשנו בנתונים הקיימים כדי להגיע להחלטות שהובילה הממשלה בשבוע אחרון.

נושאים קשורים:  פרופ' אלי שוורץ,  קורונה בישראל,  נגיף הקורונה,  מגיפה,  מחלות מטיילים,  בידוד,  הסגר,  קורונה
תגובות
 
אנונימי/ת
20.03.2020, 00:24

יפה ומעניין

אנונימי/ת
20.03.2020, 09:36

אם נחכה עד שיהיה לנו נתונים כבר יהיה מאוחר מדי לעצור את ההתפשטות ! עדיף שנחמיר ונתבדה אח''כ מאשר להיפך.

אנונימי/ת
20.03.2020, 09:37

תודה רבה! ללא ספק יש מקום לניטור בקהילה וזה עדיין לא קורה.

20.03.2020, 09:44

לא ניתן להפריך את הטענה שישנה הדבקה רחבה בקהילה ע"י הצגת גרפים של מצב התחלואה הנשימתית והעונתית של המרכז לבקרת מחלות שכן אלו מסתמכים שוב על חולים עם סימפטומים שפונים לקבל טיפול רפואי בעוד שאנו יודעים שבמחלת הקורונה ישנם חולים ללא תסמינים או תסמינים זניחים אשר לא פונים לקבל טיפול רפואי.
רק בדיקות רחבות בקהילה ובאופן מדגמי יוכלו לתת לנו תמונה קרובה למה שקורה באמת בקהילה

20.03.2020, 09:46

אין זה נכון להסיק ממספר הפניות למרפאות ולחדרי מיון שיש ירידה בתחלואה רספירטורית. יש ירידה של פניות חולים לשירותים מחוץ לבית בגלל חשש מהדבקות (ואולי גם להדביק אחרים). בכלל, הסקה לגבי שכיחות תחלואה או בעיות אחרות (כמו פגיעות מיניות) מתוך מספר הפונים בעטיין היא שגויה. לא תמיד הנזקק.ת פונה לעזרה.

אנונימי/ת
20.03.2020, 10:32

מעניין. כתיבה מעולה.

תודה אלי, סקירה מעולה עם הרבה תובנות, שאני שוטף להן

אנונימי/ת
20.03.2020, 12:44

לא שכיח לראות כתבה כל כך לא רלוונטית יומיים אחרי שנכתבה...

20.03.2020, 12:49

מה לא עושים כדי להכפיש את הממשלה ומערכת הבריאות

אנונימי/ת
20.03.2020, 17:21

!
זו מחלה חדשה ולא מוכרת המחלה מדבקת מאוד!! המחלה כבר כאן ויש להתגונן מפניה
קחו אחריות ומנעו התפשטותה במחוזותינו

אנונימי/ת
20.03.2020, 18:11

The medical, social, and economic consequences of COVID-19 are unprecedented in contemporary society. Severely restrictive measures may still be necessary to bring the current pandemic under control. Each of us has a responsibility through our own actions, professionally and personally, to contribute to control of this pandemic.

20.03.2020, 19:51

אם.לדייק ממש עוד בחודש.פבואר לא היו הגבלות של.מטיילים שחזרו.לארץ.בבידוד ולא התיחסו.לנגיף ברצינות וו התוצאה היום שגבתה705 חולי קורונה חלקם במצה קשה. התרענו צעקנו אבל.לא הקשיבו הגבולות.היו.פתוחים ללא בדיקות.

22.03.2020, 10:27

תודה רבה לפרופ שוורץ.מאמר מאלף.

23.03.2020, 12:06

מעניין אבל היום כשעברנו את ה1000 וההדבקה כבר לא רק של מטיילים , ומכיוון שהתמונה שאנו רואים היום היא של ההדבקה שלפני שבוע-שבועיים אז ממש לא בטוח שהמסקנות של כותב המאמר התאמתו .
אולי נכון עשה משרד בריאות (בגיבוי הממשלה) כשנקט צעדי מניעה חמורים, שלפני כמה ימים נראו מוגזמים , והיום כבר לא כלכך, תוך כדי לימוד ממה שקורה בארצות אחרות ולא הביא בחשבון את הסטטיסטיקה המקומית בישראל .

מדוע הנתונים האלו והגישה הזאת אינם נידונים בשקיפות באולפני החדשות. הדבר מדאיג במיוחד לאור השתקתו של פרופ לויט שקצת מבין במספרים.