• יו"ר: פרופ' חגי לוין
  • מזכיר האיגוד: ד"ר ערן קופל
  • גזברית: ד"ר איריס רסולי
  • חברת ועד: ד"ר מאיה לבנטר-רוברטס
  • חבר ועד: פרופ' נדב דוידוביץ
  • חבר ועד: ד"ר מיכל ברומברג
  • ועדת ביקורת: ד"ר עמוס מור, פרופ' אילנה בלמקר, ד"ר קרן לנדסמן
חדשות

כלכלני בריאות: מנגנון הקאפ מעוות - כ-20% מהאשפוז בפנימיות מיותר

דו"ח חדש של כלכלני מרכז טאוב מאשים את המדינה בגרימת עיוותים חמורים במערך האשפוז הכללי: במקום להעביר חולים לאשפוז המשכי, מנגנון ה-CAP מתמרץ את המערכת להשאיר אותם יותר ימים במחלקות

מנהלי המחלקות הפנימיות מתריעים מקריסת המערכת כולה. צילום: האיגוד לרפואה פנימית

מנגנון ה-CAP או Capping, שתכליתו המקורית היתה להרתיע את בתי החולים מאספקה עודפת של שירותים, באמצעות קביעת מחירים מופחתים עבורם – סביב שליש ממחירם הרגיל – עוות באופן חמור, מה שגורם להתנהלות לקויה מצד המדינה, שרק הולכת ומחמירה עם הזמן בכל הנוגע למערך האשפוז. אלו מסקנות דו"ח שהוכן על ידי שני כלכלני הבריאות פרופ' דב צ'רניחובסקי ורועי כפיר ממרכז טאוב לחקר המדיניות הציבורית בישראל. כתיבת המסמך הושלמה באוגוסט 2019 ושלשום (ב') הוצגו לראשונה עיקריו בכנס שקיים המכון הלאומי לחקר מדיניות הבריאות.

כפיר הציג בכנס, מתוך הדו"ח בן 28 העמודים העוסק במנגנון ה-CAP, שקף נתונים אחד הממחיש באופן ברור את העיוות: "ה-CAP מאפשר להשאיר במחלקות הפנימיות מאושפזים רבים, במקום להעבירם לאשפוז ההמשכי או לאשפוז הביתי או למסגרת של טיפול ומעקב מונע, משום שכדאי לבתי החולים, מסיבות כלכליות, להשאירם במחלקות עוד ועוד ימים".

תחת הכותרת "שקף אחד שווה אלף ימי אשפוז מיותרים" - הציג כפיר את הנתונים הבאים: עלות יום אשפוז במחלקה הפנימית, לפי המחיר המלא שנקבע במחירון משרד הבריאות, עומדת בממוצע על 2,279 שקל – המחיר שהקופה משלמת לבית החולים כאשר זה איננו שייך לה (מנגנון התחשבנות אחרת קיים כשמדובר ב"כללית" ובבתי החולים שלה). הרוב המוחלט של מערכת הבריאות בישראל – 85% – מתנהל על פי ההתחשבנות מהסוג הזה, כאשר הקופה שבה מבוטח החולה תשלם את עלות יום האשפוז לבית החולים אליו הוא הופנה.

"המחירים נמצאים בפיקוח משרד הבריאות. אם חולה יישלח לאשפוז המשכי, בית החולים למעשה יפסיד עקב כך הכנסה נאה, שכן לפי התחשיב, עלות יום אשפוז במסגרת אשפוז המשכי כשמדובר בחולה מונשם היא כבר 1,808 שקל, אשפוז בבית - 1,250 שקל ואשפוז המשכי כשמדובר בסיעוד מורכב - 801 שקל. אלא שההפסד הניכר ביותר המושת על בית החולים עקב התערבות המדינה בהתאם למנגנון ה-CAP הוא שעלות יום האשפוז במחלקה הפנימית צולל ל-684 שקל, כלומר הפסד של 1,591 שקל. לבית החולים כדאי אז להשאיר במחלקה מאושפז לעוד כמה ימי אשפוז גם כשאלה אינם נדרשים עבורו, ולא לפתח מסגרת של אשפוז המשכי".

לדברי כפיר, במקום שהמחירים המופחתים שנקבעו על פי מנגנון ה-CAP יהיו אמיתיים, הם חלים על שוליים צרים בלבד ובאופן ארעי. הם הפכו לנורמה המנחה את מערכת האשפוז, ו"זה עיוות גדול, הנובע מהעמקת ההתערבות של המדינה הנמשכת כבר למעלה משני עשורים".

לטענתו, "כ-20% מהאשפוזים במחלקות הפנימיות הם מיותרים", ובכך מודה גם משרד הבריאות שהוא הבעלים של רוב בתי החולים בארץ. "מדובר בתולדה של התערבות ממשלתית מזיקה. ה-CAP הוא ממש צרה צרורה והגיע הזמן להיפטר ממנו", אומר כפיר.

"המדינה", הוא מסביר, "נמנעה עד כה מלהכניס שינויים במנגנון הזה; לבטל את ה-CAP או ליישם קנסות על בתי החולים שמעכבים העברת מאושפזים שהטיפול בהם הסתיים למעשה, למסגרת המשכית או אחרת.

"ה-CAP הוא ממש טאבו מאחר שבפועל הוא משרת מטרות אחרות. למדינה כדאי להפחית, מלאכותית, במחירי השירות בבתי החולים כדי לכסות על חסר בתקציב הסל של בתי החולים. המנגנון הזה גם מעניק הגנה מסוימת לבתי החולים הפרטיים בתחרות שלהם מול בתי החולים הציבוריים, שבמרכזה המשאב העיקרי בתחום הזה - כוח האדם, כלומר הרופאים".

דו"ח מרכז טאוב מצביע על העיוותים החמורים שהמדינה גורמת בעצמה להתנהלות מערך האשפוז הכללי. "מנגנון חוק ה-CAP, נכתב בדו"ח, "שנועד במקורו לתקן עיוות במנגנון מחירי האשפוז הפך בעצמו לכלי מעוות". המדינה נמנעת מלצמצם אותו ותחת זאת מפעילה עוד ועוד מנגנוני התערבות נוספים: הרבה רגולציה, הררי ניירת, ביורוקרטיה שרק צומחת ופקידים שעוסקים בכל זה – כשגולת הכותרת שלה היא עתה התכנית לקיצור תורים, שגם בה מצאו כלכלני מרכז טאוב ליקויים. כל אלה נועדו "לתיקון העיוותים שיצרה ההתערבות מלכתחילה מצד המדינה".

מנגנון ה-CAP מונע פיתוח של חלופות לאשפוז הפנימי

על השאלה כיצד מנגנון ה-CAP מונע פיתוח של חלופות לאשפוז הפנימי, משיב הדו"ח: חוק ביטוח בריאות ממלכתי מבוסס על עיקרון הביזור ומנגנון המחירים. המשימה הממלכתית של אספקת שירותי הבריאות לאזרחי ישראל הועברת לידי קופות החולים, יחד עם תקציב ממלכתי. התכנון של אספקת השירותים מתבצע על ידי קופת החולים שבה מבוטח כל אזרח. היא זו שצריכה למקסם את שירותי הבריאות במסגרת תקציב נתון מראש. המידע לגבי עלות ה"ייצור" של חלופות שונות לאספקת שירותי הבריאות – שירותים בקהילה שיתחדשו ויתווספו, רכש שירותים בבתי החולים או רכש במכונים פרטיים – מועבר באמצעות מנגנון המחירים. הקופה אמורה לבחור בחלופה היעילה ביותר לאספקת הטיפול הרפואי.

ככלל, העלות של יום אשפוז במחלקה פנימית בבית חולים כללי גבוהה מהעלות של כל חלופה אחרת. הנתונים מדגימים זאת. כאשר ישנה חלופת טיפול מחוץ לבית החולים הכללי, היא כמעט תמיד עדיפה גם מבחינה רפואית וגם מבחינה כלכלית משום שהיא מבטיחה מבחינת המטופל פחות חשיפה לזיהומים נרכשים, פחות ניתוק מהסביבה הטבעית שלו ופינוי תשתיות של בית החולים הכללי לשם טיפול בחולים האקוטיים. כלומר, ב"שוק" האשפוז ההמשכי אין כשל במנגנון המחירים "הרגיל". השוק הזה היה מביא לתוצאה שהיא גם יעילה כלכלית וגם עדיפה רפואית וחברתית.

"אלא שבעקבות מנגנון ה-CAP, שנקבע בחוק", מציין הדו"ח, "המחיר שמשלמת קופת החולים עבור יום אשפוז נוסף במחלקה בבית החולים הכללי הוא בין 20% ל-40% ממחיר העלות. קרי: פחות מהעלות של החלופות (האשפוז ההמשכי, או האשפוז הביתי).

"הקופות מצידן פועלות כמצופה מהן. במשך השנים הן בוחרות להסתמך על החלופה הזולה מבחינתן – אשפוז בבית החולים הכללי – ונמנעות מפיתוח השירותים החלופיים".

"קנס המעוכבים" לא יושם

הדו"ח מציג את ההיסטוריה של נסיונות שונים שנעשו לתיקון העיוות הזה ועד כה לא צלחו: ב-2007 הגיעה המדינה למסקנה שחוק ה-CAP מונע את פיתוחם של מוסדות האשפוז ההמשכי. המענה של המדינה לבעיה הזאת היה הפעלת מנגנון משלים בשם "קנס מעוכבים". בית החולים חויב להודיע לקופת החולים של המטופל כי מאושפז מסוים סיים את הפרוטוקול האקוטי של הטיפול בו והוא "מיועד להעברה" למוסד אשפוז המשכי – למשל להנשמה ממושכת, לשיקום גריאטרי או לסיעוד מורכב. אלא שכל עוד החולה לא הועבר למוסד האשפוז ההמשכי החל מתום שלושה ימי עבודה ממועד הודעת בית החולים, הקופה תשלם לבית החולים את המחיר המלא שבמחירון משרד הבריאות, ללא הנחת ה-CAP. כלומר היא תשלם "קנס" על אי העברתו.

התוצאה המצופה של המנגנון הזה היתה שהקופות "יראו" מחיר השווה לעלות המלאה ויעדיפו לפתח חלופות אשפוז המשכי, בין במוסדות של הקופה כמו בית רבקה של ה"כללית", או "בית בלב" של "מכבי" וכדומה, ובין בהתקשרויות ארוכות טווח עם מוסדות פרטיים.

אלא שלמרות שהמנגנון הזה חוקק לראשונה בחוק ה-CAP ב-2007, מציין הדו"ח, "הוא הופעל רשמית רק בצו בשנת 2012. וגם לאחר הצו, רבים מבתי החולים - ובתוכם רוב בתי החולים הממשלתיים של המדינה עצמה, בחרו להימנע מעימות עם קופות החולים, לא הפעילו את מנגנון הקנס ולא חייבו את הקופות בקנס. כל זאת למרות שהחוק אוסר במפורש על בית החולים לוותר לקופת החולים על תשלום ה"קנס". אלא שהמדינה נמנעה גם מלאכוף על הקופות את חובת התשלום לבתי החולים שכן הפעילו את המנגנון הזה.

בתיקוני חקיקה שנעשו בחוק ה-CAP לשנים 2019-2017 הכירה המדינה בכישלון מנגנון "קנס המעוכבים", אולם למעשה ביטלה אותו. להלכה, במקום לבטל את הסעיף הזה בחוק, הוסף לו סעיף שרוקן אותו מתוכן: החל מינואר 2017, קופת החולים פטורה מתשלום הקנס, אם בית החולים לא הראה לה כי ישנה מיטת אשפוז המשכי פנויה כדי להעביר אליה את המטופל, וכי לפי המלצת רופא הקופה ובני המשפחה, ניתן להעביר למסגרת המשכית זאת את החולה.

משרד הבריאות עצמו הגדיר את השינוי בחוק, שמבטל את מנגנון ה-CAP כמעט לחלוטין (92.5%). הכיצד? כי בפועל "צו המוחרגים" לא יושם במרבית המקרים ונכלל במסגרת הנחות ה-CAP. מעבר לכך, תנאי התשלום המלא מחוץ ל-CAP על המיועדים להעברה לאשפוז המשכי השתנו במסגרת החקיקה. על כן, מרבית החולים שהוגדרו כמיועדים להעברה כבר לא ייחשבו כמיועדים על פי הגדרתם החדשה.

לאור האמור, הוחלט במשרדי הבריאות והאוצר "להכליל 92.5% מהיקף המיועדים להעברה בשנים 2015-2013, כפי שדווחו על ידי הצדדים בתוך התקרה ברוטו".

2019: המלצות ועדת טור כספא

בפברואר 2019 מינה מנכ"ל משרד הבריאות ועדה לשיפור הטיפול במערך האשפוז הפנימי – ועדת טור כספא. בין המשימות שהציב בפניה גם "בחינת מערכי האשפוז ההמשכי, ומתן המלצות בנושא זה לרבות לעניין תמריצים להעברת מטופלים למערך זה על ידי קופות החולים".

ואכן הוועדה המליצה, בין השאר, על הנהגת מבחני תמיכה לשם תמרוץ המוסדות לפתוח מיטות במוסדות האשפוז המשכי וכן תמרוץ הקופות להפעיל שירות אשפוז ביתי. עוד המליצה הוועדה לשמר את מנגנון ה-CAP, אולם להכניס בו שינויים הכוללים העלאה מסוימת במחיר השולי שנקבע לקופות. המלצה נוספת היתה לבחון אפשרות לחקיקת התחשבנות בין קופות החולים לבין מוסדות האשפוז ההמשכי בדומה להתנהלות שלהן לגבי האשפוז הכללי.

ואמנם, משרד הבריאות הודיע עתה על הפעלת מבחני התמיכה בהיקף של כ-300 מיליון שקל לתמרוץ פתיחתן של כ-700 מיטות אשפוז המשכי, השקולות לכ-20% מהיקף האשפוז במחלקות הפנימיות כיום. אלא שאלו הן אותן מיטות שהקופות היו מתומרצות לפתח עוד ב-2008, אילו המדינה היתה מיישמת את מנגנון "קנס המעוכבים".

"מעבר לזמן האבוד", ציינו מחברי הדו"ח, גם השיטה שנבחרה – מבחן התמיכה – מהווה התערבות מיותרת של המדינה והיא בלתי יעילה, כאשר מנגנון המחירים ה'רגיל' היה מספק את התמריץ הדרוש והקופות היו מתכננות את אספקת השירותים ביעילות רבה יותר, ללא התערבות של הפקידות הממשלתית".

המדינה לא לומדת מנסיון העבר

כלכלני מרכז טאוב גם הצביעו על כך ש"רוב המלצות ועדת טור כספא אמנם אינן בלתי הגיוניות, אלא שכמו בדיונים על קיצור התורים לניתוחים שנעשו במסגרת ועדת גרמן ב-2013 וגם בדיונים על צמצום העומסים בפנימיות שנעשו בישיבות ועדת טור כספא, לא נדונה החלופה הפשוטה: ביטול מוחלט של ה-CAP.

"לא נדונה החלופה של טיפול במקור או אי התערבות. תחת זאת, שתי הוועדות הציעו מנגנונים משלימים של התערבות ממשלתית נוספת לשם תיקון העיוותים שיצרה אותה המדינה בחוק ה-CAP.

"קיים כלל אצבע", ציינו מחברי דו"ח מרכז טאוב, "והוא שהתערבות  המדינה בשוק יוצרת תמיד עיוותים, ולכן היא מוצדקת היכן שיש לה יתרון מובהק על אי התערבות. אולם היכן שאין יתרון מובהק להתערבות – נמנעים ממנה. אלא שהמדינה בוחרת פעם אחרי פעם להמשיך ולהעמיק את ההתערבות שלה במקום ללמוד מניסיון העבר הרע ולחזור למקורות, לעקרונות היסוד של תורת ההפעלה של מערכת הבריאות הציבורית בישראל, כפי שנקבעו בחוק ביטוח הבריאות הממלכתי עוד ב-1994 וקודם לכן בוועדה שבראשה עמדה השופטת נתניהו (1990): ביזור הפעילות, שקיפות ופשטות במימון מערכת האשפוז וניהולה".

לדו"ח המלא בנושא זה – ליחצו כאן.

נושאים קשורים:  שיטת הקאפ,  מנגנון ה-CAP,  אשפוז,  קופות החולים,  מערכת הבריאות,  מרכז טאוב,  פרופ' דב צ'רניחובסקי,  רועי כפיר,  חדשות,  ועדת טור כספא
תגובות
 
10.01.2020, 10:44

אין שום היגיון במה שנכתב.
בהנחה שכלכלני מכון טאוב בכול זאת מבינים קצת בכלכלת בריאות, נותר רק להסיק שלכתב שלכם אין מושג מהחיים שלו...

10.01.2020, 10:54

דוח משקף מצב אמיתי הנמשך שנים, אין ספק שמדובר באחד המרכיבים הגורמים לעומס מיותר במחלקות אישפוז.

אנונימי/ת
10.01.2020, 17:52

ואם בשעה מוצלחת ייפתחו מחלקות ויתוספו מיטות לאנשים במצב סיעוד-מורכב: מה יתמרץ את המחלקות החדשות האלו להביא לריפוי מהיר של פיצעי הלחץ או לגמילה מהנשמה ולהשיב את המטופל הסיעודי או עם דמנציה לטיפול בקהילה?

אנונימי/ת
10.01.2020, 17:53

איפכא מסתברא-גם ככה ימי האשפוז בפנימיות נמוך בהרבה מבאירופה1
כל הבוקי סריקי סביב הטיעון סהמערכת תבזבז אל סכום שתקבל והעברת כספים לשרותים פרטיים הוא מבית מדרשו של האוצר שבו רפרנטים בני 30 בורים ועמי ארצות תוצרי החינוך הגבוה שלנו מחליטים החלטות שלכולן פנים אחידות-מולך הבטחון והשטחים
פלא שלא נשאר לאחרים?
מדינת הרווחה קיימת-מעבר לקו הירוק ועבור קומץ מתנחבלים

אנונימי/ת
10.01.2020, 18:18

מחד, הרפואה הדחופה בבית החולים נדרשת לפתור בעיות שרפואת הקהילה לא מתמודדת אתן ומאידך חדרי המיון הפכו למלכודות למאושפזים, כשבית החולים מעוניין להציג תפוסה מלאה/עודפת.
רופאי המיון נמצאים בין הפטיש והסדן וברירת המחדל תהיה בדרך כלל- לאשפז.
ההפניות למיון והאשפוזים צריכים לעלות לקופות הרבה מאד כסף כדי שיפעלו לשפר את מערך טיפולי הבית שלהם.

אנונימי/ת
11.01.2020, 19:41

גם כן "מחקר". הכותבים שלו הם רועי כפיר מאגף הכלכלה בהדסה ודב צ'רניחובסקי בעל דוקטורט מ="סיטי יוניברסיטי".

כמובן ששיטת ה-CAP מצמצמת אשפוזים מיותרים, מי ששולט בשחרור החולה המאושפז הוא בית החולים ולא קופת החולים, וביטולה יאריך מיד את מספר ימי האשפוז הממוצע.

אם כבר אז הפתרון הוא העמקת שיטת ה-CAP, בטח שלא ביטולה.

כל האמירות נגד "התערבות המדינה" הן לגמרי לא מקצועיות ומגוחכות לחלוטין בשוק בריאות שמלכתחילה מבוסס על התערבות ממשלתית עמוקה מאוד (ביטוח בריאות ממשלתי, בתי חולים ממשלתיים, קופות חולים סטטוטוריות מתוקצבות ומפוקחות ע"י הממשלה).

כאשר מדינה לא מצליחה במשך שנים להפעיל את החלטותיה יתכן שהמחליטים צריכים לבדוק ואולי לשנות את ההחלטות.
האם מישהוא מנערי האוצר מבין את משמעות השיחרור המוקדם? גם לשלוח את המטופל כאשר הוא עדין חולה וגם להפנותו למערכת שאינה ערוכה לקלוט אותו. האם בדקו הכותבים את משך האשפוז במדינות אחרות ( שבאופן מפתיע הוא ארוך יותר ) האם במקרה מרבית בתי האבות הסיעודיים מסרבים לקלוט חולים במחירים שמציעה המדינה? או מי יטפל בחולה הסיעודי בביתו ? הגב של משפחתו לילדיו ?
הפתרון אחד - ישבו נא הכלכלנים הנאורים בבתי החולים ויפתרו הם את בעית השחרורים ולהיכן להפנותם וכך יסתיימו הוויכוחים ומערכת הבריאות תהפוך לריווחית. ובה לציון גואל