• יו"ר: פרופ' חגי לוין
  • מזכיר האיגוד: ד"ר ערן קופל
  • גזברית: ד"ר איריס רסולי
  • חברת ועד: ד"ר מאיה לבנטר-רוברטס
  • חבר ועד: פרופ' נדב דוידוביץ
  • חבר ועד: ד"ר מיכל ברומברג
  • ועדת ביקורת: ד"ר עמוס מור, פרופ' אילנה בלמקר, ד"ר קרן לנדסמן
מגזין

הפנדמיה הבאה - האם אנחנו מוכנים?

ההתפרצות האחרונה כונתה "הרוצח השקט" אבל גם עתה מדובר ב"חוכמה שלאחר מעשה" ונראה שאיש אינו יכול לחזות מתי תפרוץ מגיפת העל הבאה ומה יהיו השלכותיה

פנדמיה, מגיפה. אילוסטרציה

על פי תחזיות שונות קיימת הסתברות של יותר מ-50% שהחורף הקרוב בישראל יהיה גשום מהממוצע ויש לכך השלכה גם לגבי היתכנות של עלייה בתחלואת השפעת העונתית.

עונת חיסוני השפעת אמורה היתה להתחיל, כרגיל בארץ, באוקטובר, אבל ידוע מאז תחילת החודש כי בשל איחור מצד ה-WHO בסימון זני נגיף השפעת שצפויים להיות הפעילים ביותר בעונה הקרובה, יהיה גם עיכוב מסוים בייצור החיסונים. אלה, כנראה, יגיעו לארץ באיחור של שבועיים לעומת שנים קודמות, כלומר רק בסוף אוקטובר או אפילו בתחילת נובמבר.

התוצאה עלולה להיות, מזהירים גורמים שונים, תחלואה יותר נרחבת מהחזוי וסכנה גדולה יותר להידבקות בנגיף.

יש לציין כי קופות החולים נערכו לקראת המצב הזה. תרכיבי החיסון, הן הודיעו, יהיו מכוונים לארבעה זני הנגיף: ה"כללית" הזמינה לעונת החיסונים הקרובה 1.1 מיליון תרכיבי חיסון, כלומר 100 אלף יותר ממספר מבוטחיה שחוסנו אשתקד; "מכבי" הזמינה 450 אלף  – ב-30 אלף יותר ממספר מבוטחיה שחוסנו בשנה שעברה; "מאוחדת" הזמינה 250 אלף מנות חיסון - בכ-25 אלף יותר ממספר המחוסנים שלה בחורף הקודם ו"לאומית" - 115 אלף מנות חיסון, ב-10,000 יותר ממספר מבוטחיה שחוסנו בשנה שעברה.

על רקע ההיערכות הזאת, ראוי להיזכר במה שאירע בדיוק לפני עשר שנים.

שפעת החזירים - נגיף חדש לאחר ארבעה עשורים

ב-20 באפריל 2009 הזמין ה-CDC את כתבי הבריאות של כלי התקשורת המרכזיים בארה"ב לוועידת-חוזי, או בשמה האחר ועידת וידיאו (טלה-קונפרנס). הזימון היה דחוף. כמה מבכירי המומחים לשפעת במרכז לבקרת מחלות סיפקו נתונים והערכות. הם נשמעו מודאגים למדי לכתבים שהאזינו להם בצד השני של קו התקשורת כאשר סיפרו על כך שהגיעו דיווחים מאומתים ראשונים על שני ילדים מדרום קליפורניה, שבדיקות דם שעברו עקב חשד להידבקות בנגיף שפעת נמצאו חיוביות.

אלא שהבדיקות העלו כי הנגיף שבו נדבקו הילדים היה בכלל נגיף שבדרך כלל תוקף חזירים. על פניו, זה יכול היה להיחשב עניין מקרי בלבד, אבל מדברי מומחי ה-CDC אפשר היה להבין כי הפעם הם חוששים שמא מדובר בתחילת התפרצות מגיפת-על, פנדמיה, של שפעת.

מאז אביב 2009 נדבקו בזן H1N1 כ-100 מיליון אמריקאים. ברחבי העולם מתו מסוג שפעת זה כ-75 אלף בני אדם. בארה"ב בלבד אושפזו 936 אלף חולים. ה-H1N1 הוגדר לא פחות מ-Quiet Killer, רוצח שקט, כפי שניסח ד"ר דניאל ג'רניגן (Jernigan), ראש היחידה לשפעת ב-CDC

לא עברו שבעה שבועות והחששות התאמתו. ב-11 ביוני 2009 הודיע ה-WHO כי שפעת החזירים, שמחוללה הוא זן הנגיף H1N1 אכן הזניקה מגיפה שעל פניה נראית כהולכת ומתרחבת. זו היתה הפעם הראשונה לאחר ארבעה עשורים שהופיע זן נגיף חדש שעלול היה לעודד מחלה שמימדיה ברמה הגלובלית עלולים להתרחב.

מגיפת שפעת. אוקראינה 2009. צילום: שאטרסטוק

ואכן, מאז אביב 2009 נדבקו בזן H1N1 כ-100 מיליון אמריקאים. ברחבי העולם מתו מסוג שפעת זה כ-75 אלף בני אדם. בארה"ב בלבד אושפזו 936 אלף חולים. תוך כדי כך גם זוהה תת זן נוסף, H3N2, שהיה אחראי ליותר זיהומים, אבל במונחי חומרה, ה-H1N1 הוגדר לא פחות מ-Quiet Killer, רוצח שקט, כפי שניסח ד"ר דניאל ג'רניגן (Jernigan), ראש היחידה לשפעת ב-CDC.

כלי התקשורת, בעקבות מומחי רפואה שונים, החלו לדווח על המגיפה הצפויה ובעודם משתמשים לא אחת במונח "פנדמיה", עלה החשש שאכן "תתפשט במהירות האור ותחולל כאוס מסיבי". הציבור נקרא למהר ולהתחסן.

לצד זה גם החלו מומחים לנושא לחקור לעומק את הסוגיה, האם ניתן היה לחזות מראש מתי תתחולל פנדמיה מסוג זה? האם ניתן לחזות את מימדיה? נכון להיום, ההגדרה "פנדמיה" ניתנת תמיד לאחר מעשה.

עד מהרה התמסדה ההערכה שמגיפת-על של שפעת נוטה להופיע בעולם פעמים בודדות במהלך מאה שנים ולא ניתן לחזות את מימדיה ואת תחילת התפרצותה. בין השאר, משום שלזני נגיף השפעת יש נטייה לעבור מדי עשור לערך מוטציות גנטיות שונות. למשל, הזן (A(H3N2 שזוהה בעונת השפעת הנוכחית באוסטרליה (החורף שם הוא הקיץ שלנו), עבר מוטציה בשם "דריפט אנטיגני" - שינוי שעוברים נגיפים בנקודות החיבור לנוגדנים שבמערכת החיסונית של בני האדם שאמורים לזהותם ולהזעיק תאי הרג של המערכת החיסונית כדי לחסלם. השינוי מאפשר לזני הנגיף לחמוק מתאי המערכת החיסונית ולהתפשט בגוף החולה שנדבק בהם, מה שמקשה יותר את הטיפול בו.

שפעת העופות – מחצית מהאנשים שנדבקו מתו

מה שקרה לפני עשר שנים חידד עוד יותר את הבעיה המרכזית שלרפואה ולמחקר המדעי עדיין אין תשובה: נכון להיום אין דרך לחזות מתי פנדמיות יתפרצו שוב.

העובדה שעברו 41 שנה בין פנדמיית השפעת של 1968 – אז כינו אותה "שפעת הונג קונג" – ועד שצצה פנדמיית 2009, לא אומרת שיידרשו כ-30 שנה לערך, אולי מעט יותר, כדי שתפרוץ המגיפה הבאה. השפעת איננה נוהגת על פי דפוסי פעולה סדורים. היא פורצת לפתע ומתחילה להשתולל ולעורר דאגה.

ראוי לציון נוסף: ה-H1N1, "זן נגיף שפעת החזירים" ב-2009, סומן כ"בעל פוטנציאל לחולל קטסטרופה", לא פחות, שש שנים קודם לכן. אלא שאז הופנתה תשומת הלב לזן שסומן כ-H5N1 שכונה "שפעת העופות" ואובחן לראשונה בדרום מזרח אסיה. הוא הדביק תרנגולות ועופות אחרים שבני אדם מגדלים לצריכה. העופות שנדבקו בזן הנגיף הזה מתו. מה שצץ באופן בלתי רגיל ולמעשה ללא כל אזהרה מוקדמת היה שזן הנגיף הגיע לבני אדם.

עד מהרה שמו לב רשויות בריאות במדינות אסיאתיות שונות כי יותר ממחצית האנשים שנדבקו בנגיף שפעת העופות מתו מהזיהום. חובה לציין שכמה מדינות הללו העלימו ראיות בהקשר לכך, מסיבות שונות. כשנאספו הנתונים, לאחר זמן, הוברר שמספר האנשים שנדבקו ב-H5N1 היה בסופו דבר קטן, ובכל זאת הזין פחדים שמדובר בשפעת מסוג מאיים במיוחד שבכל רגע עלולה לחולל פנדמיה בלתי נשלטת.

ב-2009 היה ה-WHO נתון תחת מכבש לחצים כבד מצד המדינות החברות בארגון, שלא למהר ולהכריז על שפעת H1N1 כפנדמיה מאחר שנראה היה באותה נקודת זמן שהמצב, בראייה הגלובלית, אינו חמור כפי שהעריכו קודם לכן. בעיקר משום שבסך הכל – והדבר הוברר מאוחר יותר – השפעת בעונה ההיא לא שיתקה את אספקת המזון או את מערך הטיסות ברחבי תבל

ואז הגיח לזירה תת הזן H1N1 – קרוב משפחה רחוק בקבוצת זני הנגיף שהחל להיות מופץ בקרב בני אדם במאה ה-20. המחקר העלה שחזירים נדבקו בזן הזה עשורים לא מעטים לפני בני האדם.

זן הנגיף החדש שהופיע לפתע ועם הזמן אף שגשג אפשר למדענים להינעל על המאמץ לפצח מסתורין שאפף אותו ואת שאר "קרובי משפחתו" שגרמו לפגיעות בדרכי מערכת הנשימה האנושית ושלחו אנשים לאשפוז. למרבה המזל, התברר, ושוב רק מאוחר יותר, שחומרת הזיהום היתה עלולה להיות הרבה יותר גבוהה. התחזיות היו פשוט מוגזמות מדי.

ככל שהמדענים העמיקו בניתוח הנתונים שהצטברו בידיהם – כאמור רק לאחר שנים - הם הגיעו למסקנה שברוב המקרים התחלואה העולמית באותה שנה לא היתה כל כך נוראה. במחקר שפורסם ב-2013 למשל, נטען שבין 123 אלף ל-200 אלף בני אדם בכל העולם עלולים היו למות כתוצאה מפנדמיית H1N1 גירסת 2009. אין להקל ראש במספר הזה, אבל לבטח זו לא היתה תמונת המצב אל מול ההיסטריה שליוותה את תחילת ההתפרצות.

ואכן, מספר האנשים שנפטרו כתוצאה מסיבוכי שפעת זאת היה קטן באופן מובהק לעומת מה שהתרחש בעולם בפנדמיות השפעת של 1958-1957. באותן שנים, לערך מיליון בני אדם בעולם מתו ממנה. ובכל זאת, בסיכומי ה-WHO נאמר אז בניסוח מכובס למדי, שלמרות הכל מספר האנשים ש"נגרעו מאוכלוסיית בני האדם בעולם" היה נמוך בהשוואה לעונות שפעת טיפוסיות קודמות.

מחלקה בבית החולים וולטר ריד במהלך מגיפת השפעת הספרדית בשנים 1918-1919 בוושינגטון הבירה. המגיפה הרגה כ- 25 מיליון איש ברחבי העולם. צילום: שאטרסטוק

כשהחלו החוקרים לנסות ולברר מי היו החולים שנפטרו, עלתה הערכה לפיה "הנתון הזה כשלעצמו הסתיר את ההשלכות המלאות של הפנדמיה", שכן בירור לעומק חשף שבקרב אלה שמתו היה רב במיוחד מספרם של צעירים דווקא. זאת, לעומת העובדה המוכרת והידועה שהשפעת גובה בעיקר את חייהם של קשישים, אלה שהמערכת החיסונית שלהם מוחלשת יותר ושבעברם נגיפים דומים שבהם נדבקו במהלך שנות חייהם. ואז, במחקר שערכו חוקרים בארה"ב שניתחו נתוני תמותה בהתבסס על שנות חיים שאבדו כתוצאה מהמחלה, עלתה המסקנה שבסך הכל, בארה"ב לפחות, המצב היה דומה בחומרתו לממוצע הפטירות משפעת שחולל H3N2 ב-1968, שגם אז הוגדרה כ"פנדמיה בעלת פוטנציאל חומרה ניכר".

פנדמיית החיסונים

ב-2009 היה ה-WHO נתון תחת מכבש לחצים כבד מצד המדינות החברות בארגון, שלא למהר ולהכריז על שפעת H1N1 כפנדמיה מאחר שנראה היה באותה נקודת זמן שהמצב, בראייה הגלובלית, אינו חמור כפי שהעריכו קודם לכן. בעיקר משום שבסך הכל – והדבר הוברר מאוחר יותר – השפעת בעונה ההיא לא שיתקה את אספקת המזון או את מערך הטיסות ברחבי תבל.

כשה-WHO "מכריז אוטומטית" שקיים חשש לפנדמיה, הוא מפעיל מיידית רשויות בריאות בעולם למהר ולנהל מו"מ לרכישת החיסונים מהיצרניות. בדרך כלל המדינות העשירות מבצעות את ההזמנות הללו מוקדם יותר מכל השאר. אלא  שב-2009 בגרמניה, בספרד, בשווייץ ובצרפת למשל, עלה לפתע החשש שבוצעו הזמנות יתר. הרשויות הודיעו לספקי החיסונים ש"אינן זקוקות עוד לכל כך הרבה". בצרפת, לדוגמה, הודיעה הממשלה ליצרני החיסונים שאין בדעתה לקלוט כמחצית מ-94 מיליון מנות החיסון שעליהן חתמה בחוזי הרכישה המוקדמים.

הפרלמנט האירופאי מתח בדיעבד ביקורת על ה-WHO. אחד הפוליטיקאים במוסד זה טען שהתנהלות ה-WHO תרמה להכנסות המוגזמות שנפלו כפרי בשל בידי יצרניות החיסונים או בניסוחו: "כך התחוללה פנדמיית חיסונים", לא פנדמיית שפעת.

חיסון (צילום: אילוסטרציה)

אלא שגם הטיעונים הללו התעלמו מהעובדה שנדרשים חודשים רבים לייצור חיסונים בכמויות גדולות. כמו כן, אילו ה-WHO והמדינות החברות שהצטיידו בחוזים המוקדמים לרכישת החיסונים היו ממתינים כדי לראות מהי באמת חומרת התפרצות השפעת לפני שהיו מזמינות את החיסונים, לא היה סיכוי שיקבלו את ההזמנות בזמן כדי לחסן את האזרחים.

בארה"ב העריך משרד הבריאות  הפדרלי (Health and Human (Services Department בהתבסס על תחזיות ה-CDC ביולי 2009, כי באוקטובר אותה שנה, לקראת עונת החיסונים, יהיו זמינים 120 מיליון מנות חיסון. אבל באוקטובר הגיעו רק 17 מיליון מנות חיסון לרשויות. כל שאר המנות שהוזמנו הגיעו כאשר שיא ההדבקות חלף עבר ובפעילות השפעת כבר הסתמנה ירידה חדה.

בין הלקחים שנלמדו מהפרשה של 2009: אין זה מספיק לומר למדינות שקיים חשש להופעת פנדמיה, יש צורך לספק הנחיות בזמן אמת שיגדירו את התחזית בדבר חומרת ההתפרצות.

האצת קבלת התוצאות המפורטות של בדיקות לזיהוי מדויק יותר של זן הנגיף, ממש בעת שהוא מופיע לראשונה, תיעשה בקרוב באמצעות שימוש בסמארטפונים. אנשים שנדבקו יקבלו מרשמים לתרופות אנטי-ויראליות, בתקשורת ישירה מהרופא שלהם, לבית המרקחת הקרוב. הם לא יצטרכו להגיע למרפאה

רשויות הבריאות דורשות כיום מיצרניות החיסונים להתחייב לתרום כמות מסוימת של חיסונים ולספקם בזמן אמת למדינות עם הכנסה לנפש נמוכה, וזאת בתמורה לחוזים שהמדינות העשירות יחתמו עימן. באחרונה הודיע ה-WHO שחתם הסכמים כאלה עם 13 יצרניות חיסונים שהתחייבו לארגון, כי בתמורה לכך שיקבלו ממנו את מלוא הנתונים המוקדמים לגבי זני הנגיף ותת הזנים שצפויים להיות פעילים בעונת החיסונים הקרובה, יהיה עליהן לספק לערך 400 מיליון מנות חיסון למדינות שזקוקות לכך באופן מיידי, בזמן אמת, בהתפרצות שפעת המתרחשת בהן ושמימדיה מתרחבים.

ועם כל זאת, עדיין אין לאיש בשלב הזה יכולת לחזות מתי ובאיזו חומרה תתרחש הפנדמיה הבאה. במצב הזה, הלחץ על שרשרת אספקת החיסונים, שמתברר שהיא שברירית מאוד, יימשך. זהו אחד האיומים שנותרו בעינם, כמו לפני עשור.

מגיפות בעידן הדיגיטילי

ד"ר ז'רינגן מה-CDC אמר לא מכבר לכתבים בארה"ב כי הוא ,תולה תקווה בפיתוחים שמסתמנים באופק, כלשונו, שיסייעו לדייק יותר בחיזוי. למשל, האצת קבלת התוצאות המפורטות של בדיקות לזיהוי מדויק יותר של זן הנגיף ממש בעת שהוא מופיע לראשונה,  באמצעות שימוש בסמארטפונים. אנשים שנדבקו יקבלו מרשמים לתרופות אנטי-ויראליות, בתקשורת ישירה מהרופא שלהם, לבית המרקחת הקרוב. הם לא יצטרכו להגיע למרפאה.

כמו כן תולים תקווה בתרופה אנטי-ויראלית חדשה - Xofluza הניטלת בנטילה חד פעמית – שתהיה לה השפעה חיובית על המלחמה בפנדמיה הבאה. לתרופה מנגנון תגובה מואצת להפחתת רמות הנגיפים שמופצים לסביבה על ידי בני האדם שנדבקו בהם. בכך תהיה הקטנה פוטנציאלית בסיכון להידבקות של אנשים אחרים.

לצד כל זאת נותרה בעינה אותה דאגה, שנגיפי השפעת החמקמקים עלולים לפתח ובמהירות עמידות גם לכל התרופות החדשות, לרבות אלו הנמצאות בפיתוח, כך שחלקם של נגיפים אלה ביצירת הפנדמיה הבאה אינו ברור.

מה שנותר בעינו ממש כמו לפני עשור: רוב חיסוני השפעת עדיין מבוססים על חומר שמקורו בביצי תרנגולת. כך זה עתה, כך גם היה ב-1968 וב-1957. זה כשלעצמו מהווה סיבה נוספת לחששות עד כמה החיסונים לשפעת יהיו מוכנים לשימוש כאשר הפנדמיה הבאה תכה.

נושאים קשורים:  שפעת,  מגיפה,  פנדמיה,  שפעת החזירים,  שפעת העופות,  חיסונים,  חיסון נגד שפעת,  מגזין
תגובות
 
אנונימי/ת
11.10.2019, 11:11

איזה פחד?
במיוחד מפחיד הצילום מ1919 25 מיליון איש שמתו.
מה עלינו לעשות?.לברוח לאנטרקטיקה?
לכלוא את עצמינו בממד? למגן את הגוף ולשאת מסכת ובלון חמצן?לדכא את התקווה לחיים נורמלים בעתיד?.....
התשובה פשוטה. להפסיק להתיחס ברצינות מוגזמת לכל כתבה מסוג זו. בין אם היא תתפרסם בוואי נט, בצהובונים היומיומיים או על במות אחרות. לדוגמא.....

אנונימי/ת
13.10.2019, 10:33

ב JAMA December 11, 2018 Volume 320, Number 22
ישנה כתבה בה נטען שאפשר לקבל את חיסון השפעת גם מוקדם מדי : אם מקבלים את החיסון מוקדם מאוד ובאותה שנה מגיעה השפעת מאוחר (כפי שקרה בשנה שעברה) בחלק מהחולים היעילות של החיסון כבר ירדה.