• יו"ר: פרופ' חגי לוין
  • מזכיר האיגוד: ד"ר ערן קופל
  • גזברית: ד"ר איריס רסולי
  • חברת ועד: ד"ר מאיה לבנטר-רוברטס
  • חבר ועד: פרופ' נדב דוידוביץ
  • חבר ועד: ד"ר מיכל ברומברג
  • ועדת ביקורת: ד"ר עמוס מור, פרופ' אילנה בלמקר, ד"ר קרן לנדסמן
מגזין

תכלה שנה וקלקלותיה: הטעיות וסתירות ברישומי רופאים

רישום רפואי חסר ורשלני, ניתוח דחוף ללא אינדיקציה רפואית, זלזול במשפחת החולה, אי תיעוד רפואי והסתרת סיבוכים גרמו לנכויות ואף למוות. שלושה מקרים מצערים לדוגמה מהשנה האחרונה

חדר ניתוח (אילוסטרציה)
חדר ניתוח (אילוסטרציה)

ברגיל, הרופאים עושים מלאכתם נאמנה ובשנים האחרונות גם מקפידים היטב על הרישום הרפואי. אולם לצערנו, לא תמיד נעשית המלאכה כראוי ולעתים אף נתפשים רופאים בקלקלתם, במקרים שבהם הרישום הרפואי הסותר מוכיח כי הפעולה הרפואית לא היתה צריכה להיעשות ("פעולה ללא אינדיקציה") או כי היו כשלים חמורים שהוסתרו.

מטרתו של הרישום הרפואי וחשיבותו אינה מיועדת בעיקר להליך המשפטי אלא בראש ובראשונה להליך ולטיפול הרפואי. בית המשפט העליון קבע במספר רב של פסקי דין כי "במקרים מסוימים עשוי היעדרו של רישום מסודר של מהלך המחלה ושל הטיפול בה לפגוע בטיפול הנאות עצמו בזמן אמת... טיפול רפואי מתבצע לא פעם על ידי רופאים אחדים, ואלה מצידם מסתמכים על רישומים רפואיים לצורך העברת מידע מאחד לרעהו. גם רופא המטפל בחולה לבדו זקוק לרישומים על מנת לשמר את המידע המצוי בידו על אודות החולה, לרענן את זכרונו, לעקוב אחרי מצב החולה וכדומה".

עוד קבע ביהמ"ש העליון כי, בין היתר, תוצאה של חסר ברישום או רישום סותר היא קביעה כי עצם החסר או השוני ברישום מהווה הוכחה לרשלנות רפואית: "... רואה אני לחזור ולהדגיש כי רשלנות רפואית מתגבשת כבר בעצם אי ניהול תקין של הרישומים הרפואיים שחייבים בהם הרופאים המטפלים במוסדות הרפואיים השונים. מקרה זה הוא אחד מרבים שבהם היעדרו של רישום מסודר של מהלך המחלה ושל הטיפול בה פוגע לא רק בקביעת ממצאים לאחר האירוע, כי אם בראש ובראשונה בטיפול הנאות בחולה עצמו בזמן אמת. כבר חזרנו, חזור והדגש, כי סדרי מינהל תקינים מחייבים ניהול תרשומת מפורטת ומדויקת של הטיפול בחולה, ולאו דווקא מהבחינה המינהלית גרידא".

רק כחמישה חודשים אחרי הניתוח ושלושה חודשים לאחר פטירתו של החולה, נרשמו בגיליון הרפואי ממצאים חמורים שנתגלו מיד בסיום הניתוח כמו איסכמיה קשה של היד הימנית כתוצאה מלחץ חיצוני על היד במהלך הניתוח; כוויה נרחבת על בטנו של החולה והעובדה כי מספר שעות מתחילת הניתוח פיתח אי יציבות המודינמית

במספר מקרים שבהם הגשנו תביעות בחדשים האחרונים, מודגמים הדברים במלוא חריפותם:

מקרה ראשון: ניתוח דחוף ללא אינדיקציה רפואית

סיפורו של גבר כבן 49 (התובע), אשר שלושה ימים בלבד מביקור ראשון אצל רופא מומחה לכירורגיה, בניגוד לכל פרקטיקה מקובלת, נותח על ידו בפי הטבעת, ללא אינדיקציה רפואית, במרכז רפואי פרטי. הניתוח היה כביכול לתיקון פיסורה ולכריתת פיסטולה, זאת, מבלי שקודם לניתוח טופלה הפיסורה שמרנית כמתחייב ומבלי שבוצעו בדיקות הדמיה, הכרחיות כמקובל, לבירור מסלול הפיסטולה, כמדריך למנתח.

נדגיש כי לצורך "הכשרת השרץ" והצדקת הניתוח, כתב הכירורג - בדיוק באותו זמן - מסמכים סותרים ושקריים: 1. בתיק הרפואי נרשם כי "למרות המלצתי לטיפול שמרני, דורש ניתוח". כלומר, התובע מתנגד לטיפול שמרני (אשר לא הוצע כלל); 2. ואילו במסמך אחר, לצורכי קבלת אישור לניתוח מהנהלת הקופה, כתב הרופא: "פיסורה מכאיבה שלא נענתה לטיפול שמרני...". כלומר, מוצו טיפולים שמרניים. שתי האמירות הן שקריות, אשר נועדו לאפשר לרופא לנתח אדם בפי הטבעת באופן פרטי בהרדמה כללית, יומיים בלבד לאחר שראה אותו, והחמור מכל, ללא אינדיקציה רפואית. נדגיש כי לא הוצע לתובע כל טיפול שמרני וברור כי מטבע הדברים גם לא הספיק התובע לעבור כל טיפול שמרני, ולכן לא ניתן לקבוע כי הטיפול לא צלח.

במטרה "להמתיק הגלולה", הכירורג תיאר בפני התובע שהוא מבצע עשרות ניתוחים כאלה ושמדובר בניתוח פשוט: "ואחרי מנוחה של שעתיים, תוכל ללכת לעבודה". ברם, הניתוח הסתבך והתובע נותר ללא שליטה על הסוגרים, מתהלך באופן קבוע עם תחתון חיתול, אינו עובד וירד כ-20 ק"ג במשקל.

מקרה שני: הצוות הרפואי לא דיווח על סיבוכים בניתוח והחולה מת

המקרה השני הוא של גבר בן 56, איש פעיל שנכנס לניתוח בבית חולים בשל גידול בבטן ובניגוד למצופה נפטר כתוצאה מהניתוח. במהלך הניתוח הארוך (כ-15 שעות), נלחצה ידו של המנוח באופן חמור במהלך כל שעות הניתוח, כך שנגרמה "תסמונת מדור" אשר לא זוהתה בניגוד למתחייב, תוך זלזול בחולה במהלך שעות ארוכות בהן שהה במחלקת התאוששות מיד לאחר הניתוח. האיחור באבחון היד האיסכמית (ללא אספקת דם) גרם לנמק נרחב של שרירים, שהביאו לאי ספיקת כליות וכבד ומאוחר יותר לזיהומים בדם, שגרמו לקריסת מערכות ולמותו כעבור חודשיים של אשפוז ביחידה לטיפול נמרץ, בייסורים קשים.

מעבר לרשלנות המקצועית של הצוות המטפל,  הדבר החמור שאירע בבית החולים הוא שהרישומים מזמן אמת לא מצביעים על בעיות במהלך הניתוח או מיד לאחריו. דו"ח הניתוח הנכתב על ידי הכירורגים שניתחו, דו"ח ההרדמה הנכתב על ידי המרדימים והדו"ח הסיעודי הנכתב על ידי האחיות - הצוות הרפואי שטיפל בחולה המנותח הנמצא חסר ישע תחת הרדמה - כל הדו"חות שותקים בזמן אמת וכותבים שלא היו בעיות חריגות במהלך הניתוח.

ואולם, מסמכים מאוחרים בתיק והמהלך הרפואי בהמשך מבהירים כי במהלך הניתוח היו בעיות קשות ביותר אשר השפיעו על מצבו הרפואי ועל המהלך לאחריו. רק כחמישה חודשים אחרי הניתוח ושלושה חודשים לאחר פטירתו, נרשמו בגיליון הרפואי ממצאים חמורים שנתגלו מיד בסיום הניתוח כמו איסכמיה קשה של היד הימנית כתוצאה מלחץ חיצוני על היד במהלך הניתוח; כוויה נרחבת על בטנו של החולה והעובדה כי מספר שעות מתחילת הניתוח פיתח אי יציבות המודינמית שנזקקה לטיפול תומך.

מישהו שדאג "לניהול סיכונים" "טיפל" ברישומים באופן שאם יתבקשו בעתיד האירועים "המרשיעים" של אי התייחסות לתלונות בזמן אמת, הם ייעלמו מהתיק הרפואי ולא ייוודעו לעולם

במקרה זה המומחה מטעמנו קבע בחוות דעתו כי בזמן הניתוח הארוך, ככל הנראה בשל לחץ שהופעל על היד, התפתחה תסמונת מדור, סיבוך קשה שלא היה צריך לקרות. תסמונת המדור זוהתה באיחור רשלני ולכן לא טופלה במשך זמן ארוך מאוד. לו היתה מטופלת בזמן כמתבקש, קבע המומחה, לא היתה מובילה לקריסת מערכות אצל המנוח, אשר הובילה לבסוף למותו.  למרבה הצער, שום דבר לא נעשה במשך שעות רבות כאשר הזמן של איסכמיה הוא גורם חשוב מאוד.

אנו רואים שבמקרה זה, הסתרת מהלך העניינים במסמכים בזמן אמת הביאה כשלעצמה לרשלנות של העדר דיווח למי שאמור להמשיך ולטפל בחולה, לאחר הרשלנות שקרתה בחדר הניתוח, ולנזק חמור לחולה עד כדי גרימת מותו טרם עת.

מקרה שלישי: אי התייחסות לתלונות המשפחה גרמה לנכות בפגה

מקרה זה עניינו בפגיעה קשה שנגרמה לתינוקת בת תשעה ימים, שנולדה פגה, בעת שקיבלה טיפול רפואי מספר ימים לאחר לידתה בבית חולים. כתוצאה מטיפול רשלני אִיבדה התינוקת את כל חמש האצבעות בידה הימנית, לאחר שעירוי עורקי, שגרם לחסימת זרימת הדם בידה הימנית, לא נסגר ולא הוצא באופן מיידי כמתחייב, מה שגרם לנמק האצבעות ולנשירתן העצמונית.

האמור לעיל אירע חרף דיווחי הסבתא והאם, שליוו את התינוקת 24 שעות, לצוות הרפואי, שאצבעותיה של התינוקת כחולות. למרות הדיווחים בזמן אמת, תועד האירוע באופן חלקי, רק למחרת, ורק על ידי הצוות הסיעודי. מדיווחי הצוות הסיעודי ביום שלמחרת ניכר היה כי קיימת הכחלה של האצבעות ואף החמרה במצב הכיחלון כבר משעות הבוקר וגם בשעות הצהריים, אולם העירוי נסגר רק בשעות אחה"צ, וגם אז לקח עוד פרק זמן לא ברור עד לשליפתו מהיד.

להפתעתנו הרבה, עם קבלת המסמכים מבית החולים התברר לנו כי השתלשלות האירועים כפי שהיא מתוארת לעיל, לא נזכרת כלל במסמכי בית החולים שהועברו אלינו. אלא שהאֵם שמרה את סיכום המחלה המקורי שקיבלה עם שחרור בתה מהפגייה, ושם דווקא מתוארים האירועים במלואם, כפי שהאם סיפרה לנו. דבר זה מעורר את המחשבה כי מישהו שדאג "לניהול סיכונים" "טיפל" ברישומים, באופן שאם יתבקשו בעתיד האירועים "המרשיעים" של אי התייחסות לתלונות בזמן אמת, הם ייעלמו מהתיק הרפואי ולא ייוודעו לעולם.

העצוב הוא שאם הצוות הרפואי היה דואג לרישום מלא תוך כדי הטיפול בפגה, לא רק שהיו אצבעותיה כפי הנראה ניצלות והיתה נמנעת ממנה הנכות הקשה, אלא גם היה נמנע מבית החולים "הצורך" להסתיר את עליבותו של הטיפול הרפואי ואשמתו בנכות שנגרמה.

במשך השנים נתקלנו פעמים חוזרות בתופעה זו ואלו רק דוגמאות ספורות, מהעת האחרונה, לסתירות – אם לא לומר הטעיות - שעולות מעיון מדוקדק בתיעוד הרפואי שמלמדות אותנו, עורכי הדין, היכן לחפש את האמת שתעזור ללקוחותינו. חבל שלעתים הדברים מלמדים על מעשים כל כך חמורים, שמוטב היה אם היו נמנעים והיתה נעשית רפואה טובה ומסורה, כפי שראוי שיהיה.

נושאים קשורים:  עו"ד אבי רובינשטיין,  רשלנות רפואית,  רישום רפואי,  חדשות,  תביעת רשלנות רפואית,  מגזין,  דעות
תגובות
 
אנונימי/ת
04.10.2019, 09:16

רישום מלא ונאות יכול בהחלט להתבצע על ידי אימוץ השיטה הנהוגה ביעילות כה רבה בבית המשפט . מיד עם תחילת הניתוח כתבן או כתבנית מיומנת בהקלדה מהירה ירשמו
מפי הרופא את כל האירועים . וכמו בבית המשפט יעצרו את שטף הדיבור מומחה יוכל לבדוק מידית האם נכתבו הדברין ונוסחו כהלכה - ולהלן מסמך מספר 001 שיעמוד להגנת הרופא ולמגינת ליבו של עורך הדין שהוא גם מומחה בנוירוכירוגיה אבל אינו
עוסק במקצועו זה שנים רבות מסיבות שונות

אנונימי/ת
04.10.2019, 17:14

כן. הבדל קטן, השופט אינו מקליד בעצמו, יש לו קלדנית. אני, מנהל מחלקה, אחרי שעות ארוכות של ניתוח צריך להקליד לבד את דו״ח הניתוח (אין לי קלדנית וגם לא מזכירה אישית). אז סליחה אם הדו״ח בהרבה מקרים יחסית קצר. הבעיה שלנו שכולם רוצים רפואה של מאה ה 21 ונותנים לנו אמצעים של סוף מאה 19, תחילת מאה ה 20.
דרך אגב מקרים קשים ביותר ללא שום קשר עם הרישום.

אנונימי/ת
05.10.2019, 02:01

ממש הקוזק הנגזל. קודם מכבה את המצלמות בחדר הניתוח ואח"כ מתלונן שקשה לו לשחזר מה קרה שם.

אנונימי/ת
05.10.2019, 15:46

גם בתאג"ד בצבא, יש 5 חובשים, רופא, חובש גדודי וחובש רשם שתפקידו לכתוב ולתעד.

אנונימי/ת
06.10.2019, 13:43

זה בתאוריה. במציאות.....

העדר רישום ורישום סותר ורישום כוזב הם פן נוסף ל'חטא ההכחשה' שהוא אחד מחמשת החטאים שמובילים למדרון תלול של רשלנות רפואית, שעליהם כתבתי לאחרונה בספרי "מי מפחד מרשלנות רפואית".

04.10.2019, 10:17

מאמר מקומם מלא חצאי אמת וחוסר תום לב
היעדר רישום בזמן אמת אינו מעיד דבר על טיב האבחון והטיפול !!!
גם לא כול טעות , כשלון טיפולי ואפילו סיבוך חמור כשיהיה אינו בהכרח ״רשלנות רפואית״
הרופא חייב להתרכז בעת המפגש עם המטופל בביצוע האבחון והטיפול הנכונים
בהיעדר קלדנית הרישום הוא תמיד בדיעבד
בשלושת המקרים שהוצגו חסר הרבה מידע כדי לקבוע אם אכן הייתה רשלנות רפואית והטענות שהוצגו כחד משמעויות רחוקות מלספק
האם אנחנו באמת רוצים הקלטות וידאו קלדנית ועורך דין צמוד בכול מפגש בין רופא וחולה???
יש ברפואה הרבה מה לשפר ולתקן במיוחד בתחום בקרת האיכות ושיפור השירות
חבל מאוד שהמוסדות הרגולטוריות והמנהלות אינם משקיעות מספיק בתחום זה תביעות רשלנות רפואית אינם תחליף הולם ובוודאי שלא ראוי
יש מצד אחד לבנות ולהפעיל מערכת בקרת איכות והתייעלות מקצועית בתחום הבריאות ומאידך להגביל את תעשיית תביעות הרשלנות הרפואית

אנונימי/ת
05.10.2019, 02:03

בוודאי שבריאות הציבור מחייבת תיעוד וידאו של כל פעולה ויש גם ספרות שתומכת בכך.

אנונימי/ת
07.10.2019, 19:42

ומי ישים את הכסף?

אנונימי/ת
04.10.2019, 12:04

המערכת הרפואית מזייפת מיסמכים כדי לחמוק מעונשים , קנסות , מאסר ושלילת רשיון.
דרושה מהפכה בתחום שתנקה את אורוות השחיתות שנתמכות ומשגשגות גם בעזרת ותמיכת משרד הבריאות.

אנונימי/ת
04.10.2019, 12:04

המערכת הרפואית מזייפת מיסמכים כדי לחמוק מעונשים , קנסות , מאסר ושלילת רשיון.
דרושה מהפכה בתחום שתנקה את אורוות השחיתות שנתמכות ומשגשגות גם בעזרת ותמיכת משרד הבריאות.

אנונימי/ת
04.10.2019, 13:11

מקרים עצובים ומאוד מצער שכך היה.
חשובה ראיה מערכתית והתיחסות אחראית לכל חולה.
גמר חתימה טובה !

שלום רב,
אני מבוטחת בקופ"ח - "כללית ".
עברתי לרופאה עצמאית אבל עדיין ב" כללית" .
מאותו היום שעזבתי את הרופאה היא לא עוזבת אותי ולא מניחה לי , היא עוקבת אחריי בתיק הרפואי היא יודעת מה שכותבים הרופאים האחרים , היא מתכתבת עם רופאים וכותבת עליי הרבה - שטויות........
לצערי היא עובדת ממקום של נקמה נטו , רופאה צעירה חסרת - ניסיון , בנוסף היא מרכלת המון עם המטופלים שלה ואפילו לידי היא נכנסה לתיק של מטופלים ולא פעם היא אמרה לי על פלוני אלמוני שהוא עזב ועבר לרופא אחר באיזור אחר.
ואני שואלת אתכם האם זה נורמלי ? מה לגבי כללי האתיקה המקצועית ?
היא מצפצפת על החוק ומתיחסת למטופלים כחומר ביד היוצר.
היא מגיע מכפר בצפון וזה רמז למוצאה !!!! לא שכולם כאלה.
נאמר לי לפנות לכתב לענייני - בריאות .
אשמח לקבל את עצתכם המקצועית איך להפסיק את מעלליה של ה " רופאה " הרופאה הנ"ל !!!
קריות

04.10.2019, 19:32

ועדת האתיקה של הרי למשל

אנונימי/ת
05.10.2019, 02:06

קודם תאספי ראיות חד משמעיות. כרגע לא ברור לי איך אחרי שעזבת למרפאה אחרת את יודעת שהרופאה הקודמת עוקבת אחרי התיק הרפואי שלך? היא אמרה לך? אז תקליטי אותה.

מדוע באתר נותנים מקום לכתבי תביעה חד צדדיים ? מה לומדים מכך ?
יש רופא שאינו יודע שיש צורך לדייק ברישום רפואי ?
אם רוצים להביא משהו שניתן ללמוד ממנו כדאי להביא פסקי דין אשר יתומצתו ע"י גורם מקצועי ולא ע"י עו"ד מטעם התביעה או ההגנה שהוא בעל אינטרס

אנונימי/ת
04.10.2019, 22:33

כשרופא במרפאה כלל לא בודק אותי, אבל רושם בתיק בדיקה מלאה ושקרית, אני חושדת שמשהו בחינוך הרפואי או בבחירת הסטודנטים לרפואה השתבש לחלוטין.

אנונימי/ת
05.10.2019, 02:26

הבעיה העיקרית, שלצערי גם תובעים סדרתיים כמו רובינשטיין לא נוגעים בה (כי אותם מעניינים רק תיקים גדולים שבהם נגרם נזק גדול ולכן ניתן לקבל פיצוי גדול), היא דווקא ה-"רשלנות הקטנה", זאת שגורמת נזקים קטנים וברוב המקרים לא גורמת נזקים בכלל.

עכשיו אם נהיה קצת ציניקנים אז לא רק שלתובעים הסדרתיים אין עניין למגר את הרשלנות הקטנה, למעשה יש להם עניין שהיא תימשך. הם הרי מתפרנסים מהרשלנות, אם חס וחלילה תיערך מחר בבוקר איזושהי רפורמה שתמגר את הרשלנות הרפואית (למשל, הקמת יחידת אכיפה שעוברת באופן מדגמי על תיקים מבתי וקופות החולים ומפגינה אפס סובלנות כלפי רישום רפואי חסר ע"י הטלת קנסות אישיים גבוהים ושיימינג), אז כל התובעים הסדרתיים האלה יאבדו את מקורות פרנסתם.

לתובעים הסדרתיים נוח מאוד לחיות במסגרת ה-"אקו סיסטם" הזה של רשלנות רחבה בכל רמות הטיפול, כאשר הם יכולים לבחור לעצמם רק את המקרים המניבים ביותר שאפשר לעשות עליהם קופה גדולה במיוחד במינימום מאמץ.

מכיוון שרכיב הפיצוי המרכזי בתיקי רשלנות הוא "שנים אבודות", התוצאה היא שבכלל לא משתלם להגיש תביעות בשם קשישים (מה גם שהם בד"כ חולים מורכבים יותר מה שמקשה להוכיח "קשר סיבתי") למרות שהם, כמובן, הקורבנות העיקריים של הרשלנות הרפואית. מצב זה אחראי, לפחות במידה מסויימת, למציאות של "רפואה סוג א' לצעירים ורפואה סוג ב' לקשישים".

אנונימי/ת
06.10.2019, 14:05

אכן צודק, תיקים גדולים עדיפים על תיקים קטנים!!! פרסום והופעה בטלוויזיה עדיף מתיקים קטנים. שנה טובה ובריאה לכולנו.

05.10.2019, 08:32

חברים אני די נדהם מחלק מהתגובות כאן. באתם להרוג את השליח? במקרה הזה, למרות שאני בצד ה"נגדי" לתביעות הרשלנות, אני מכיר היטב את השליח, דר' רובינשטיין. לקרוא לו תובע סדרתי במקום להתייחס למקרים שהעלה זה לטמון הראש בחול. מצד אחד צודק מנהל המחלקה האנונימי (למה?) שהתנאים הפכו לבלתי נסבלים ולעיתים אין לו זמן וריכוז לכתוב דו"ח מפורט וממצה. איך זה מתקשר עם הכירורג שמיהר לנתח הגבר לאחר "שמוצו כל הטיפולים השמרניים" (אחרי יומיים...) או האוולת במחיקת פרטי הארוע כאשר לאשה ניתן כבר מכתב השחרור מהפגיה. כל מאמר כזה מתזכר אותנו על חשיבות הרישום והאמת הפנימית שלנו ולא על הגרידיות של עורכי הדין. שנה טובה ובריאה לכולנו.

אנונימי/ת
05.10.2019, 13:00

חבל שאינכם מתייחסים לתופעות של רשלנות ורישום לקוי גם בקהילה.

אני מבין שכול עוד"ד ישרים הברזל, אין רמאויות ואמן זיופים. ועדיין אף אחד לא חושב שכולם רמאים. שונית כמה זמן לוקח לשופטים לכתוב פסק דין וגזר דין ? אז כאשר אנו דנים באחרים טוב נעשה אם נסתכל בסביבה הקרובה אלינו