תרופות חוסמות משאבת פרוטונים proton pump inhibitors - PPIs, או חסם הקולטן H2, ביניהן בישראל התרופות לוסק (omeprazole), זאנטק (ranitidine), גסטרו, פמוטידין וכדומה, נרשמות למטופלים על ידי רופאים ולעתים, בישראל ובחו"ל, גם ניתנות ללא מרשם רופא (OTC) לטיפול במניעת צרבות וכיב פפטי או למניעה של כיב פפטי במתן תרופות כגון אספירין או נוגדי קרישה.
עוד בעניין דומה
השימוש בתרופות אלו הולך ונעשה שכיח בעשור האחרון, בעיקר לאור ההתקדמות בטיפולים נוגדי הטסיות במחלות כלי דם ולב ובשל השימוש הגדל והולך בתכשירים נוגדי הקרישה מהסוג של Non Vitamin K Oral Anticuagulantsי(NOACS). הטיפול בתכשירי PPI הפך לנפוץ יותר כאשר החלו לשווק את התכשירים גם ללא מרשם רופא במדינות המערב. בארה"ב, לדוגמה, בחמש השנים האחרונות נצפתה עלייה של כ-100 מיליון מרשמים בשנה. אולם האם אנו ערים מספיק לבטיחות של תכשירים אלה?
עבודות מצביעות על תופעות לוואי (1) של PPI כגון נפריטיס אינטרסטיציאלית חדה (2), קוליטיס (3) בשל Clostridium difficile, דלקת ריאות באשפוז בבית חולים (4) ושברים בצוואר עצם הירך (5). קיימים דיווחים על קשר בין נטילה של PPI להתפתחות מחלות לב, מחלת כליות כרונית, דמנציה וסרטן קיבה.
משנת 2006 ועד היום מתפרסמים דיווחים על קשר שבין שימוש כרוני בתכשירים סותרי חומצה מהקבוצה של PPI לרמה נמוכה של מגנזיום בנסיוב (היפומגנזמיה) (מתחת ל-1.9 מ"ג%), כולל חולים הנוטלים תכשירים כגון דיגוקסין או משתנים וכן בחולי לב המתאשפזים עם אוטם חד בשריר הלב, בייחוד אם הם נוטלים תכשירים משתנים (6). במחקר עוקבה עם 109,798 חולים הנוטלים תכשירי PPI נצפתה היפומגנזמיה משמעותית (RR: 1.63, 95%CI 1.14-2.23) (7).
בשנת 2011 פרסם מינהל התרופות והמזון האמריקאי (FDA) הודעה בטיחותית שמתן ממושך (מעל שנה) של PPI עלול להוביל להיפומגנזמיה (8). לרוב יש לתת תוספי מגנזיום כדי לתקן את ההיפומגנזמיה אולם ברבע מהמקרים נטילה של תוספי מגנזיום לא הספיקה והיו חייבים להפסיק נטילה של PPI. שכיחות התופעה היא כ-1% מהחולים שנוטלים תכשירים מקבוצת PPI. ה-FDA ממליץ לבדוק רמות מגנזיום בנסיוב לפני נטילה של תכשירים מסוג PPI אם הכוונה ליטול אותם לתקופה ארוכה ובייחוד אם נוטלים בנוסף תכשירים כגון דיגוקסין ומשתנים, אולם לא הוציא הנחיה בנושא (8).
בשנת 2017 דווח במחקר תצפיתי בארה"ב על קשר בין נטילה של תכשירים מסוג PPI לבין תמותה מכל סיבה (9).
במחקר (10) שפורסם החודש בעיתון British Medical Journal עקבו המחברים (אותם מחברים שבשנת 2017 דיווחו על עלייה בתמותה [9]) במשך עשר שנים אחרי 177,496 חולים שהחלו להשתמש בתכשירים מקבוצת PPIs. במחקר נמצאה עלייה בתמותה של 45 חולים לכל 1,000 חולים שטופלו בתכשירים אלה במשך עשר שנים, לרוב בשל מחלות לב, אי ספיקת כליות כרונית או שאת של מערכת העיכול העליונה. העלייה בתמותה היתה גם בחולים ללא התוויה לתרופה נוגדת חומצה וללא רקע של מחלות לב או אי ספיקת כליות או ממאירות ידועה קודמת.
אמנם מדובר במחקר תצפיתי ולא במחקר התערבותי (תרופה מול אינבו [פלצבו]), מדובר באוכלוסיית גברים אמריקאים מבוגרים יחסית, אולם מחקר זה גדול בהיקפו ומצטרף לתיאורים שבהם נמצא שתרופות אלו עלולות במתן ממושך להעלות סכנה לממאירות במערכת העיכול ולמחלות לב. מסקנת החוקרים היא שיש לתת תרופות אלו רק כשיש התוויה רפואית ברורה ולזמן קצר יחסית.
לאור הדיווחים הנ"ל, עולה השאלה האם אנו הרופאים מודעים לתופעות לוואי אלו, וכן עולה הצורך המחייב את הרופאים לדווח עליהן לחולים טרם המלצה על נטילתם של תרופות אלו. כל עוד לא הוכח ההפך, עלינו לנקוט משנה זהירות בבואנו להמליץ על תכשירים אלה.
ספרות:
- Schoenfeld AJ, Grady D. Adverse Effects Associated With Proton Pump Inhibitors. JAMA Intern Med 2016;176:172-4. . 10.1001/jamainternmed.2015.ץ
- Sierra F, Suarez M, Rey M, Vela MF. Systematic review: Proton pump inhibitor-associated acute interstitial nephritis. Aliment Pharmacol Ther. 2007;26:545–553.
- Howell MD, Novack V, Grgurich P, et al. Iatrogenic gastric acid suppression and the risk of nosocomial clostridium difficile Arch Intern Med. 2010;170:784–790.
- Herzig SJ, Howell MD, Ngo LH, Marcantonio ER. Acid-suppressive medication use and the risk for hospital-acquired pneumonia. 2009;301:2120–2128.
- Yu EW, Bauer SR, Bain PA, Bauer Proton pump inhibitors and risk of fractures: A meta-analysis of 11 international studies. Am J Med. 2011;124:519–526.
- El-Charabaty E, Saifan C, Abdallah M, Naboush A, Glass D, Azzi G, Azzi Y, Khan A, Baydoun H, Rondla C, Parekh N, El-Sayegh S. Effects of proton pump inhibitors and electrolyte disturbances on arrhythmias. Intern J Gen Med 2013;6:515-518.
- Cheungpasitporn W, Thongprayoon C, Kittanamongkolchai W, Srivali N, Edmonds PJ, Ungprasert P, O'Corragain OA, Korpaisarn S, Erickson SB. Proton pump inhibitors linked to hypomagnesemia: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Ren Fail. 2015;37(7):1237-41.
- http://www.fda.gov/drugs/drugsafety/ucm245011.htm. Reviewed March 2, 2011.
- Xie Y, Bowe B, Li T, Xian H, Yan Y, Al-Aly Z. Risk of death among users of Proton Pump Inhibitors: a longitudinal observational cohort study of United States veterans. BMJ Open 2017;7:e015735. 10.1136/bmjopen-2016.
- Xie Y, Bowe B, Yan Y, Xian H, Li T, Al-Aly Z. Estimates of all cause mortality and cause specific mortality associated with proton pump inhibitors among US veterans: cohort study. BMJ. 2019 May 29;365:l1580. doi: 10.1136/bmj.l1580.