• יו"ר: פרופ' חגי לוין
  • מזכיר האיגוד: ד"ר ערן קופל
  • גזברית: ד"ר איריס רסולי
  • חברת ועד: ד"ר מאיה לבנטר-רוברטס
  • חבר ועד: פרופ' נדב דוידוביץ
  • חבר ועד: ד"ר מיכל ברומברג
  • ועדת ביקורת: ד"ר עמוס מור, פרופ' אילנה בלמקר, ד"ר קרן לנדסמן
דו"ח המבקר

האוכלוסיה מזדקנת ובמשרד הבריאות אין תכנון עתידי למספר המיטות לנפש

מבקר המדינה: למשרד הבריאות אין נוהל ברור לאישור פתיחת מחלקות ויחידות בבתי החולים ולא תכנית לטווח הארוך הקובעת את היקף המיטות שיידרש למחלקות ויחידות חדשות, כולל כוח אדם

בית חולים (צילום אילוסטרציה)
מחלקה בבית חולים. משרד הבריאות לא יוזם דיון בצורך בהקמת יחידות או מחלקות, גם כשידוע לו שבבתי חולים מסוימים חסרות יחידות שחובה להפעילן (צילום אילוסטרציה)

מבקר המדינה מצא שורה ארוכה של כשלים בהתנהלות משרד הבריאות בכל הנוגע לפתיחת מחלקות ויחידות חדשות. דו"ח המבקר בנושא הזה פורסם היום (ב').

המבקר ציין כי בשנים 2017-2014 הגישו בתי החולים למשרד הבריאות 109 בקשות לפתיחת יחידות חדשות. המשרד אישר 84 מהן. שמונה בקשות הוגשו לפתיחת מחלקות אך המשרד לא אישר אף אחת. 29 בקשות הוגשו להמרת יחידות ואושרו 26 מהן. כן הוגשו 18 בקשות לתוספת מיטות או עמדות, והמשרד אישר רק אחת מהן.

מינואר 2018 עד אוקטובר 2018 בדק משרד המבקר את סוגיית פתיחת מחלקות ויחידות בבתי החולים הכלליים. נבדקו בעיקר: האם קיימת תכנית לפתיחת מחלקות ויחידות; התהליך לאישור הבקשות לפתיחתן; פעילות משרדי הבריאות והאוצר בהקמת בתי חולים חדשים והתאמת מספר המיטות בבתי החולים לרשיון ההפעלה שלהם. הבדיקה נעשתה בבתי החולים הממשלתיים העירוניים, בארבע קופות החולים, ב"הדסה עין כרם" וב"שערי צדק".

ואלה הליקויים העיקריים שמצא המבקר ונכללו בדו"ח החדש שלו:

היעדר תכנית לפתיחת מחלקות ויחידות במערכת הבריאות

התכניות לטווח ארוך של משרד הבריאות לתוספת המיטות - עד 2035 - אינן שלמות: לא נקבעו בהן מאפייני המיטות - סוגי המיטות לפי המחלקות שיידרשו ופיזורן הגיאוגרפי; לא נקבעו יעדים ומספר המיטות ל-1,000 נפש, שיעור התפוסה הרצוי וזמן השהייה הממוצע בהן.

בפועל, הכין המשרד מהתכניות הקיימות תחזית לתוספת מיטות נדרשות לשנים 2015-2011 ולשנים 2022-2017 והגיע לסיכומים עם משרד האוצר על תוספת מיטות לשנים אלו לפי מחלקות ואזורים גיאוגרפיים. נכון למועד סיום הביקורת באוקטובר 2018, למשרד הבריאות אין תכנית הקובעת את עקרונות התכנון ארוך הטווח למספר המיטות לנפש, את היקף המיטות שיידרש ומתוך כך מהו המבנה העתידי של המחלקות והיחידות החדשות שיידרשו וכאלו שיש לסגור.

צורך בכוח אדם רפואי וסיעודי

משרד הבריאות לא גיבש תכנית רב-שנתית בדבר צורכי כוח האדם הרפואי והסיעודי העתידיים בכל תחום התמחות, על פי הפיזור הגיאוגרפי ועל פי מקומות ההתמחות שהוא מתעתד להוסיף בכל תחום ובכל בית חולים. המשרד לא נערך לצורך לפתוח מחלקות חדשות ולעבות מחלקות קיימות לקראת הזדקנות האוכלוסיה - אף שהממשלה החליטה ביוני 2015 כי עד ינואר 2016 על המשרד לערוך עבודת מטה בנושא הזה בשיתוף גורמי ממשלה נוספים, כדי להיערך למשמעויות החברתיות והכלכליות הנובעות מתהליך הזדקנות האוכלוסיה.

המשרד לא הכין תכנית סדורה הקובעת את צורכי הפיתוח העתידיים ואת המענה שיינתן לגידול המשמעותי הצפוי במספר הקשישים, לרבות הצורך בפתיחת מחלקות ויחידות, תוספת מיטות ייעודיות ובמענה לנושאי הסיעודי השיקומי שיידרשו.

משרד הבריאות לא הכין תכנית סדורה הקובעת את צורכי הפיתוח העתידיים ואת המענה שיינתן לגידול המשמעותי הצפוי במספר הקשישים (צילום: אילוסטרציה)

התהליך לאישור פתיחת מחלקות ויחידות  בבתי החולים

לפורום במשרד הבריאות שעוסק בבקשות לפתיחת מחלקות ויחידות ולתוספת והמרה של מיטות ולוועדת הפרויקטים העוסקת בבקשות לבינוי מחלקות ויחידות, אין נוהל הקובע את התהליך לאישור הבקשות ומפרט אמות מידה לפיהן יש לבחון אותן. ברוב המקרים הפרוטוקולים של דיוניהם מנוסחים בתמציתיות רבה. אין בהם פירוט השיקולים שהביאו לאישור בקשה או לדחייתה. כתוצאה מכך, לא ניתן לבחון האם הבקשה תואמת לתכניות המשרד, האם עומדת באמות המידה שנקבעו, האם הועלו ספקות בנוגע לאישור הבקשה או לדחייתה, האם הובאו בחשבון כל השיקולים כנדרש, האם עמדו לפני מקבלי ההחלטה הנתונים המרכזיים הנדרשים לקבלת ההחלטה, בכלל זה תמונת המצב הנוגעת לבקשה, החלופות שהועלו וההשלכות של כל חלופה. לא ניתן ללמוד מהפרוטוקולים על הנימוקים לגבי החלופה הנבחרת. אם התקבלה החלטה שונה מהחלטה קודמת באותו עניין, לא ניתן לכך ביטוי ולא ניתן לעמוד על הסיבה לשינוי.

בדרך כלל, מעורבות המשרד בכל הנוגע לפתיחת יחידות ומחלקות חדשות תגובתית בלבד: הוא מסתפק בדיון בבקשות הנקודתיות שהגישו מנהלי בתי החולים המועלות על פי צרכים פנימיים שלהם. המשרד אינו יוזם דיון אסטרטגי בצורך בהקמת יחידות או מחלקות, גם כשידוע לו שבבתי חולים מסוימים חסרות יחידות שחובה להפעילן.

מקרה אישור היחידה לנוירוכירורגיה ב"שערי צדק"

המבקר התמקד באישור פתיחת היחידה לנוירוכירורגיה ב"שערי צדק". בנובמבר 2015 אישר המשרד את בקשת בית החולים לפתוח מחלקה נוירוכירורגית. ההחלטה על פתיחתה חורגת מהאמור בתוספת החמישית לפקודת בריאות העם. המסמכים המתעדים החלטה זו דלים בהסברים ולא מציגים את הנסיבות המצדיקות הקמת מחלקה חדשה. לא ניתן ביטוי בפרוטוקול לבחינת השיקולים כמו הצורך הרפואי בתשתיות ובשירותים בראייה אזורית - במיוחד בהתחשב בכך שמחלקה כזו כבר פועלת כשישה ק"מ בלבד משם, ב"הדסה".

כמו כן, לא הובאו נתונים על הצורך בפתיחת המחלקה בהתחשב במספר הצפוי של נפגעי הטראומה הזקוקים לטיפול מיידי במחלקה הנוירוכירורגית בהשוואה למספר המטופלים האמבולטוריים; כמו גם על ההצדקה למתן עדיפות לפתיחת המחלקה ב"שערי צדק" ביחס לבתי חולים אחרים וההשלכות של ההוצאות לתפעול המחלקה על ההוצאה הלאומית לבריאות. עלה חשש לפגיעה בצבירת הניסיון האישי והקבוצתי של הצוות הרפואי בשל פיצול הטיפולים הנוירוכירורגיים בין שתי המחלקות, ב"שערי צדק" וב"הדסה", והשלכות נוספות על "הדסה". כמו כן לא הוצגה בפרוטוקול זמינות כוח האדם המתאים להפעלת המחלקה.

אישור הקמת מכון רדיותרפיה ב"שערי צדק"

נושא נוסף שבו עוסק הדו"ח הוא אישור הקמת מכון רדיותרפיה ב"שערי צדק". בינואר 2016, מציין המבקר, אישר משרד הבריאות את בקשת בית החולים שערי צדק להקים מכון לרדיותרפיה. אלא שלמשרד אין מסמכים מתעדים שמהם ניתן ללמוד מה היו השיקולים שהובאו בחשבון בעת אישור הבקשה; מה הן אמות המידה לפתיחת יחידה חדשה, כפי שנקבע בתקנות בריאות העם התשכ"ו-1966, והאם הובאו בחשבון שיקולים נוספים הרלוונטיים להחלטה כמו ההשפעה על המחלקה לרדיותרפיה שכבר פועלת ב"הדסה" ובחינת עיבוי המחלקה הקיימת שם; ההשלכות של ההוצאות לתפעול המכון על ההוצאה הלאומית לבריאות; זמינות כוח האדם המקצועי להקמת המכון והפעלתו והשלכות פתיחת המכון על מקצוע הרדיותרפיה השרוי במצוקה.

"פערי נפח" גדולים בפעילות המחלקות להשתלות

בארץ שבעה מרכזי השתלות. רוב ההשתלות נעשות בשלושה במרכז הארץ ומרביתן ב"בילינסון" (76%) בפתח תקווה. ב-2017 בוצעו ב"בילינסון" 269 השתלות, ב"איכילוב" בתל אביב - 72 וב"שיבא" בתל השומר רק 13. פערים אלה עלולים לפגוע בניסיון של "שיבא" ו"איכילוב" בתחום, להשפיע על בריאות המטופלים ולגרום לכפילות מיותרת בתשתיות וביכולת כל מחלקה בכל אחד משלושת המרכזים הרפואיים לצבור ניסיון שיביא להתמחות ולמומחיות, נאמר בדו"ח. המבקר ממליץ למשרד לקבוע בתכנון לאומי מוקדי התמחות בתחום ההשתלות לפי סוגיהן כשבכל מוקד תהיה מומחיות אופטימלית בתחומו.

ניתוח השתלת איברים. 76% מההשתלות ב"בילינסון" (צילום: אילוסטרציה)

קושי בפתיחת מחלקות ויחידות בפריפריה

המבקר שב ומתייחס לקושי בפתיחת מחלקות ויחידות בפריפריה בשל מימון חסר והיעדר תרומות. וכך הוא כותב עתה: "בדו"חות קודמים של מבקר המדינה צוין שבתי החולים בפריפריה מתקשים בגיוס תרומות, מה שמקשה על יכולתם לקדם הקמת מחלקות ויחידות חדשות. במשך שנים רבות לא קיבלו תושבי צפון הארץ שירותי שיקום במרחק סביר ממקומות מגוריהם ונאלצו להיטלטל למרכזים רפואיים מרוחקים לקבלת את שירותי השיקום שלהם הם נזקקים. המשרד אישר את בקשת המרכז הרפואי פוריה להקמת מרכז שיקום וסוכם שחלק מההוצאות ימומנו בתרומות. אלא שהמרכז הרפואי מתקשה בגיוס התרומות, מה שעלול לגרום לעיכוב בפתיחת המרכז".

כפל שירותי בריאות בין הקהילה לבין בתי החולים

פתיחת מרפאות ומכונים בקהילה שמקיימות הקופות, נכתב בדו"ח, נעשית בהחלטה פנימית של כל קופה וקופה שאיננה נדרשת לאישור המשרד. באופן זה ייתכן שתיווצר כפילות בתשתיות ואי-מיצוי תשתיות קיימות.

החוסר בתכנית ארוכת טווח של המשרד בנוגע לפתיחה עתידית של מחלקות, יחידות ומרפאות ובנוגע לתוספת מיטות, גורם לכך שהקופות אינן מכירות את תכניות המשרד ואינן מעודכנות בתמונת המצב שעשויה לסייע להן בהחלטות בראייה כוללת.

משרדי הבריאות והאוצר אינם מקדמים כראוי את ההחלטה להקמת בית חולים חדש בבאר שבע. בספטמבר 2014 החליטה הממשלה על הקמתו. אולם בניגוד להחלטה ולהחלטות ועדת ההיגוי שהוקמה מכוחה, עדיין לא קבעו משרד הבריאות והאוצר את מודל ההפעלה של בית החולים שיוקם ולא את המסגרת התקציבית שתידרש לכך. החשב הכללי באוצר לא הונחה לפרסם מכרז כפי שנדרש בהחלטת הממשלה.

המבקר מציין כי מספר המיטות בבתי החולים אינו תואם לרשיון ההפעלה שלהם. משרד הבריאות לא השלים תהליך שהחל ב-2016 להקטנת הפערים בין מספר המיטות בפועל בבתי החולים לבין מספר המיטות שעל בתי החולים להפעיל על פי רשיון ההפעלה שלהם, המפרט את מספר המיטות המרבי הכולל שבית החולים יכול להפעיל בחלוקה לפי סוגי מחלקות, יחידות ומרפאות.

סך המיטות במחלקות בכל בתי החולים הכלליים לפי רשיונותיהם, ללא מיטות במחלקות יולדות, הסתכם בכ-14,000.

בשנת 2017 במחלקות שבהן עודף מיטות - בעיקר בפנימיות ובמחלקות לכירורגיה כללית - היו בפועל כ-1,400 מיטות יותר מהרשום ברשיונות בתי החולים. במרכז רפואי גדול אחד נמצא פער של 40% (כ-400 מיטות שהפעיל המרכז הרפואי מעבר למותר ברשיונו).

במחלקות בכלל בתי החולים שבהן מספר המיטות בפועל קטן מהאמור ברשיונות שלהם - בעיקר בפריפריה ובמחלקות מסוימות, בהן עיניים, ילדים ונשים - עמד הפער על כ-2,050 בין הרשום ברשיונות לבין מספר המיטות בפועל. במרכז רפואי אחד נמצא שמספר המיטות בפועל בשתי מחלקות ילדים קטן ב-22 ממספרן ברשיון.

המבקר מדגיש כי לנושא חשיבות רבה מבחינת איכות הטיפול, השמירה על כבוד החולה והעומס הכבד על הצוותים הרפואיים, וכי משרד הבריאות התעלם מסוגיה זו. הפעלת בית חולים שלא על פי הרישיון שניתן לו ובלי שהמשרד מאשר זאת עלולה לגרום לאי סדר במערכת ומאיינת את יכולת המשרד למלא את תפקידו כרגולטור.

המלצות מבקר המדינה

על משרד הבריאות לקיים ולהירתם לעבודת מטה לגיבוש תכנית רב-שנתית לפתיחת מחלקות ויחידות או להרחבת מחלקות ויחידות קיימות. העבודה צריכה לכלול מיפוי המצב הקיים והצבת יעדים עתידיים. על המשרד לגבש תוכנית על בסיס התחזיות לשינויים הדמוגרפיים ולשינויים הטכנולוגיים הצפויים, על בסיס הסכמות שכבר הגיע אליהן עם משרד האוצר ועל בסיס החלטות מוקדמות של הממשלה. עליו לקבוע מה יהיה היקף כוח האדם הרפואי והסיעודי הנדרש להפעלת המחלקות והיחידות החדשות, באילו תחומי התמחות יעסקו, כמה מקומות להתמחות יידרשו ובאילו בתי חולים. בהתאם לכך עליו לקבוע תכנית מתועדפת ומדורגת לבינוי והצטיידות, תוך בחינת כלל מקורות תקציבי הפיתוח, הצרכים העתידיים הצפויים וההתפתחויות הטכנולוגיות.

כתנאי מקדים לגיבוש תחזית לפתיחת מחלקות ויחידות או להגדלתן, נדרש המשרד לקבוע יעדי מטרה אזוריים למספר המיטות ל-1,000 נפש, לשיעור התפוסה הממוצע  ולתקופת השהייה הממוצעת - כך יתאפשר מתן טיפול רפואי נאות, כאמור בחוק זכויות החולה.

על משרד הבריאות למפות את כל התשתיות ולבדוק היכן קיים כפל מיותר. במקרים כאלה עליו לגבש תכנית להתייעלות במגמה לפתח מוקדי ידע ומומחיות בבתי החולים השונים, כך שתובטח יעילות העבודה של כלל היחידות הרפואיות.

על משרד הבריאות להטמיע נוהל לפעילות "פורום היחידות" לצורך קבלת החלטות על הקמת מחלקות ויחידות חדשות. עליו לגבש נוהל לפעילות ועדת הפרויקטים ולהבטיח שתוצג למקבלי ההחלטות תמונת מצב שלמה ומעודכנת עם כל הנתונים הרלוונטיים לקבלת ההחלטה. כן יוצגו החלופות השונות ומשמעויותיהן – לרבות המשמעות הכלכלית והתחשיב הכלכלי הכרוך בכך לצד ההשלכות על מחלקות אחרות בבית החולים ובבתי חולים אחרים וההיבטים הקשורים בתשתיות וכוח האדם נדרשים לשם הפעלת המחלקה או היחידה החדשה. על מנכ"ל משרד הבריאות לעקוב אחרי השלמת הנוהל והטמעתו ולוודא כי העבודה נעשית לפיו.

על המשרד לגבש מתכונת נכונה לתפיסת פיזור המתקנים הרפואיים בארץ, כך שיינתן מענה הולם, נגיש וזמין לכלל האוכלוסיה, בהתחשב במרחק הסביר לקבלת השירות, בהיקף הנזקקים לשירות ובעלויות הכרוכות בכך.

על מנת להבטיח נפח פעילות גדול דיו לניתוחי ההשתלות, ראוי שהמשרד ישקול גם לקבוע מוקדי התמחות בתחום ההשתלות על פי סוגיהן ובכל מוקד יהיו מטפלים-מומחים ובעלי ידע מעמיק בתחום. המלצה זו יפה, באותה מידה, גם לתחומים רפואיים אחרים. ראוי שהמשרד ישקול לפעול על פיה.

כדי לעמוד בלוח הזמנים שנקבע להקמת בית החולים החדש בבאר שבע, על משרדי הבריאות והאוצר "לשנס מותניים ובעבודה משותפת ומתואמת לנהל את פרויקט ההקמה". נוכח החשיבות של הפרויקט יש לראותו בגדר פרויקט לאומי. על שר הבריאות להיות מעורב בהתקדמותו.

על המשרד להתאים את הרשיונות שהעניק לבתי החולים למצב בפועל של המיטות במחלקות. עליו לבחון, בראייה כוללת ולאומית, האם המצב בפועל מספק כראוי את צורכי האוכלוסיה; לגבש תוכנית שתתקן את המצב במחלקות, ביחידות ובדרך ארגון המיטות במקומות שקיים בהם עודף או חוסר או שקיימת כפילות בתשתיות, ולאזן את היצע התשתיות ביחס לצרכים.

היות שמדובר במהלך עמוק ונרחב בעל השלכות בהיבטים פרסונליים, נדרשת מעורבות ההנהלה הבכירה של המשרד בשיתוף הנהלות בתי החולים ומשרד האוצר.

משרד הבריאות: "לא הוצבו יעדים שאפתניים בשל מגבלות תקציב"

ממשרד הבריאות נמסר בתגובה: "המשרד מקבל את הערות המבקר. המשרד עוסק כל העת בתכנון לטווח הקצר ולטווח הארוך. בשנה החולפת הוכנה תכנית אסטרטגית בשיתוף כלל מערכת הבריאות הצופה לצורכי המערכת ב-2030. ב-2017 תוכננה ואושרה תוספת של 1,200 מיטות כלליות, 150 מיטות שיקום, 150 פסיכיאטריות ו-600 גריאטריות, לצד 300 המיטות באסותא אשדוד. למשרד תכנית מיטות ל-2035 המתעדכנת מעת לעת ותכנית מתאר לתכנון ובינוי שהוכנה לראשונה.

"המשרד מקבל את הערת המבקר על כך שתכנון מערכת הבריאות כלל הפנמה של מגבלות המשאבים הקיימות ולא הציב יעדים שאפתניים מספיק. התכנון התבסס על יעילותה ואיכותה של המערכת. לקראת תקציב המדינה 2020 הוצבו כמה דרישות ובהן הגדלת סל התרופות ב-250 מיליון שקל, הגדלת מספר מיטות האשפוז כך ששיעור הכלליות לא יפחת מ-1.75 ל-1,000 נפש וכן דרישה לתוספת מיליארד שקל לתמיכה בבתי החולים הציבוריים.

"רק תוספת תקציב תאפשר עמידה ביעדים כמו זמן המתנה של עד ארבע שעות בחדר המיון, אפס אשפוזי מסדרון במחלקות הפנימיות וקיצור זמני ההמתנה לרפואה יועצת".

נושאים קשורים:  מחלקות בבתי חולים,  משרד הבריאות,  הזדקנות האוכלוסיה,  מיטות אשפוז,  חדשות,  דו"ח מבקר המדינה
תגובות