• יו"ר: ד"ר חגי לוין
  • מזכיר האיגוד: ד"ר ערן קופל
  • גזברית: ד"ר איריס רסולי
  • חברת ועד: ד"ר מאיה לבנטר-רוברטס
  • חבר ועד: פרופ' נדב דוידוביץ
  • חבר ועד: ד"ר מיכל ברומברג
  • ועדת ביקורת: ד"ר עמוס מור, פרופ' אילנה בלמקר, ד"ר קרן לנדסמן
דו"ח המבקר

המבקר מתריע: זמני הגעת אמבולנסים ואט"נים לא עודכנו זה כ-30 שנה

למשרד הבריאות אין עדיין סמכות רגולטורית אל מול מד"א וחברות האמבולנסים הפרטיות | מד"א אינה ערוכה לשעת חירום שבה צפוי מחסור חמור של יותר ממחצית הפרמדיקים והחובשים

אמבולנס מד"א. בעיית עיכובים של אמבולנסים במלר"ד. צילום: יונתן סינדל / פלאש 90

בדיוק כאשר מתנהל עתה סבב נוסף בין צה"ל לחמאס בעזה, הצביע דו"ח מבקר המדינה שפורסם היום (ב') על שורה של ליקויים וכשלים במוכנות מד"א לשעת חירום.

הליקויים העיקריים עליהם מצביע הדו"ח נוגעים לזמני ההגעה של אמבולנסים לטיפול נמרץ (אט"ן) ואמבולנסים לבנים למקרים דחופים.

זמני המענה המיטביים של מערך הרפואה הדחופה טרום בית חולים נקבעו בוועדה שהקים משרד הבריאות ב-1990. במועד ביצוע הביקורת זה התקן הרשמי. הוועדה קבעה המלצות בנוגע לשירותי רפואת החירום ההכרחיים בישראל למשך עשור, דהיינו עד שנת 2000. ברבות השנים חלו שינויים בגודל האוכלוסיה, בפיזורה, בתשתיות התחבורה, בידע הרפואי ובהתפתחות הטכנולוגיה ובעקבותיהם נדרשה חשיבה מחודשת בנוגע להגדרת זמני ההגעה למטופלים. אולם, משרד הבריאות לא עדכן את היעדים והמדדים הללו.

זמני ההגעה בפועל והגורמים לעיכובים

מבדיקה אקראית שביצע משרד מבקר המדינה ב-11 ערים, עלה שברובן עמד מד"א בזמני ההגעה התקניים שנקבעו ב-1990. בשתי ערים חרג מהיעד התקני ולכן במקרים אלה לא סיפק לציבור את רמת השירות המחייבת. בבדיקת זמני ההגעה לאירועים מסכני חיים באותן ערים עלה כי מספר האירועים שבהם לא הגיע אט"ן תוך עשר דקות בממוצע ליום - היה אפסי.

חסמים המונעים שיפור בזמני ההגעה של צוותי מד"א למטופלים: על אף סיכום מ-1981 הנוגע להשתתפות רשויות מקומיות במימון הפעלת אט"ן, זה למעלה מעשר שנים יש רשויות המעכבות תשלומים וחלקן הפסיק לממן אט"נים. עבודת מטה בנושא זה, שאותה התחייב משרד הבריאות לבצע ב-2015, טרם הושלמה.

ברוב בתי החולים קיימים עיכובים שמקורם בהמתנה להקצאת מיטה במחלקות לרפואה דחופה ובעקבות כך זמן השהייה הממוצע של אט"ן בבית החולים חרג מהזמן שמד"א מתייחס אליו כמיטבי - כחצי שעה.

המשרד לא ניתח את התמונה המלאה של זמני השהייה של אט"נים במלר"דים, ולכן לא הציע פתרון מתאים לבעיה. העומס הרב במלר"דים ידוע והצורך של צוותי המלר"ד לעמוד בהנחיות המשרד ובמדד איכות הנוגעים לקליטת המטופלים במלר"ד עלול לתמרץ את צוותי המלר"ד לעכב את קליטת המטופל עד ל"חלון זמן" שנוח להם יותר ובינתיים צוות מד"א ימשיך לשהות במלר"ד ולטפל במטופל. העיכוב פוגע בזמינות האמבולנסים והאט"נים.

מודל "מד"א בקהילה" שאמור לאפשר אבחנה וטיפול בבית המטופל או בתחנת מד"א ועשוי להפחית, להערכת מד"א, כרבע מהפינויים למלר"דים וכך להגביר את זמינות צוותי מד"א, טרם הופעל כפיילוט עקב חילוקי דעות בין מד"א לקופות החולים בעניין תמחור השירות.

ליקויים בהסדרת העזרה הראשונה והרפואה הדחופה

למרות הערות מבקר המדינה בדו"חותיו הקודמים ולמרות המלצות ועדת תדמור מ-2014, משרד הבריאות עדיין לא קידם הסדרה נחוצה כדי להגדיר את היחסים שבינו לבין מד"א. בפועל, אין תוכן ממשי לקביעה בחוק מד"א ששר הבריאות אחראי לביצועו. המשרד הודה שהנושא לא היה בסדר העדיפות שלו בשנים האחרונות ולא קבע לוח זמנים לטיפול בעניין זה.

הסדרת פעילות חברות אמבולנסים פרטיות

המשרד לא קידם הצעת חוק ממשלתית לשירותי אמבולנס-2005 שאמורה להסדיר את הנושא. בהיעדר חקיקה, ההסדרה הנדרשת של פעילות חברות האמבולנסים הפרטיות איננה קיימת ואין בידי המשרד כלי אכיפה אפקטיביים שיבטיחו הפעלת החברות בהתאם לאמות המידה שקבע.

ליקוי בהסדרת שיתוף הפעולה מד"א-ארגון איחוד הצלה

משרד הבריאות טרם השלים את הטמעת יישומון מד"א אצל כונני איחוד הצלה. לכן, מוקד מד"א אינו יכול לגבש תמונה מדויקת ושלמה על מיקומם של כלל הכוננים (של מד"א ושל איחוד הצלה), כדי שיוכל לנהל אירוע בצורה יעילה.

למרות ההסכם שבין מד"א לאיחוד הצלה ולמרות הנחיות המשרד בנוגע לשיתוף הפעולה בין הגופים, לא הצליח המשרד לאכוף הנחיותיו בדבר אי פרסום מספר הטלפון של מוקד החירום של איחוד הצלה באינטרנט ובמקומות אחרים. הדבר עלול לגרום להטעיית הציבור, כיוון שהפונים עלולים להניח בטעות שהמענה הרפואי שיקבלו באמצעות המוקד של איחוד הצלה זהה לזה שיקבלו באמצעות מוקד 101 של מד"א.

יש חשש שקריאות המגיעות למוקד איחוד הצלה לא יועברו באופן שיטתי ומסודר למוקד 101, ולכן לא תמיד יוזנק למקום האירוע, בזמן, צוות מד"א שיכול לתת את המענה הרפואי הנדרש, כולל פינוי מטופל באמבולנס לבית החולים.

משרד הבריאות טרם השלים את הטמעת יישומון מד"א אצל כונני איחוד הצלה. צילום: דוברות איחוד הצלה

פערים בהעברת מידע ממד"א למשרד הבריאות

מד"א טרם השלים דיווחו למשרד על אודות שישה מבין 11 מדדי האיכות שדרש משרד הבריאות. בשל היבטי אבטחת מידע, קיים שוני בין מפתחות ההצפנה של מספרי הזהות שבהם משתמש מד"א לבין אלה של המשרד ובתי החולים. לכן לא ניתן להצליב בין קובצי הנתונים של הגופים על אודות המטופלים. הדבר פוגע בניתוח ומחקר של יעילות הטיפול בהם. מ-2014 משרד הבריאות ומד"א דנים במתן האפשרות למד"א לצפות בנתוני מטופלים, אך הנושא טרם הוכרע.

אי הסדרת מקצוע הפרמדיק ומגישי עזרה ראשונה

המשרד לא קידם חוק שיסדיר את מקצוע הפרמדיק ויבטיח רמה מקצועית הולמת בתחום. מאגר הפרמדיקים הקיים במשרד הבריאות לא כולל פרטים על העוסקים במקצוע בפועל ועל כשירות הרשומים בו. לכן, אין למשרד תמונת מצב מעודכנת על אודות הפרמדיקים שתאפשר לנהל דיון משותף עם צה"ל בדבר הצבה מיטבית של פרמדיקים בעתות חירום בצבא, במד"א או בתפקיד אזרחי.

בהיעדר הסדרה חוקית לרישוי מקצוע מגישי עזרה ראשונה, המשרד איננו מפקח על הגופים שמבצעים הכשרות אלו.

אי מוכנות מד"א לעתות חירום

תרחיש הייחוס הענפי למערכת הבריאות איננו תואם את הנדרש ממנה בעתות חירום. הרשות העליונה לאשפוז לא עדכנה את התרחיש למערכת הבריאות, ולכן זו נערכת לחירום על פי תרחיש חסר שאיננו תואם את הנדרש ממנה בעתות חירום.

ועדת האמבולנסים קבעה ב-2016 כי בעתות חירום יש צורך ב-1,351 רכבי הצלה שיפעלו במד"א ברציפות בכל המשמרות. במאי 2018 היו למד"א רק 1,091 (כ-81% מהנדרש).

בעתות חירום צפוי מחסור ממשי חמור של יותר ממחצית הפרמדיקים (כ-53%) וכמחצית (51%) מחובשי רפואת החירום (חובש-נהג) הנחוצים לאיוש מצבת האמבולנסים הקיימת במד"א (1,091). כמו כן קיים מחסור במטפלים בכירים (פרמדיק או רופא) בפלוגות הרפואה של פיקוד העורף שאמורות לתגבר את מד"א בעתות חירום: רק כשני שלישים מתפקידים אלה מאוישים.

בשל המחסור המשמעותי בכוח אדם יאוישו בעתות חירום רק 697 (כ-64%) מ-1,091 רכבי ההצלה הקיימים במד"א וכ-52% ממספר רכבי ההצלה שקבעה ועדת האמבולנסים כיעד לאומי לעתות חירום (1,351).

לדעת מד"א, היח"ר - יחידה המתגברת את מד"א בחירום - המונה מאות חובשים, איננה יכולה לשמש כוח תגבור ראוי לפעילות בעתות חירום. מד"א ציין שכשירותה איננה מספקת למתן שירותי רפואה טרום אשפוזית בחירום.

גם שיתוף הפעולה עם חברות האמבולנסים הפרטיות איננו מוסדר. משרד הבריאות, הרשות העליונה לאשפוז וצה"ל, לא הסדירו את שיתוף הפעולה בין מד"א לבין חברות האמבולנסים הפרטיות, אף שהאמבולנסים הרבים שברשותן (כ-480) יכולים לסייע מאוד בעתות חירום.

דו"ח המבקר מציין ליקויים בהתנהלות האגף לשעת חירום במשרד הבריאות בנוגע למוכנות מד"א לעתות חירום: מאז ינואר 2014 (במשך כחמש שנים) לא ביצע האגף ולו בקרה אחת על מד"א, כפי שנהג לעשות לפני כן. הנתונים שהאגף מציג למקבלי ההחלטות בדו"ח - "תמונת מצב כוננות וכשירות לחירום" - אינם מלאים. תמצית המנהלים של הדו"ח איננה מפרטת פערים קיימים במרכיבים הקריטיים במוכנות מד"א לעתות חירום. אף שסוכם שמשרד הבריאות יפעל מול משרד האוצר בנוגע לתקציב הנדרש כדי לגשר על הפערים בתקצוב צרכים מד"א בחירום,  הוא לא עשה זאת.

היעדר תקציב להכשרת צוותים לטיפול באירוע רדיולוגי

באין הגדרה ברורה בנוגע לאחריות המשרד למד"א, לא ניתן לקבוע חד משמעית אם המשרד חייב לממן את תכנית ההכשרה של צוותי מד"א לטיפול בנפגעי אירוע רדיולוגי, ואם כן, באיזה שיעור. כתוצאה מכך צוותי מד"א אינם כשירים לטפל בנפגעים באירועים רדיולוגיים.

מחסור במערכות קשר במד"א בעתות חירום

מד"א אינו מחובר למערכת התקשורת הייעודית של גופי החירום השונים (פיקוד העורף, המשטרה ורשות הכיבוי וההצלה). בכך עלולים להיפגע התפקוד המבצעי של מד"א ויכולת הפיקוד והשליטה של פיקוד העורף על ניהול האירועים בעתות חירום.

המלצות מבקר המדינה

מבקר המדינה המליץ בדו"ח הנוכחי כי על משרד הבריאות ליזום בדיקה, בשיתוף מד"א והמועצה הלאומית לטראומה ורפואה דחופה , שבהסתמך על ממצאיה יוגשו המלצות מעודכנות בדבר יעדים של זמני ההגעה על פי המאפיינים השונים: חומרת הבעיה הרפואית ודחיפותה, המרחב שבו מתקיים האירוע (עירוני, כפרי או דליל אוכלוסיה) וסוג רכב ההצלה שצריך להגיע לטיפול באירוע.

כן ייקבעו מדדים כמותיים ברורים שהעמידה בהם תאפשר למד"א להגיע למוכנות מבצעית. אם מד"א ומשרד הבריאות לא יגיעו להסכמות בעניין - עליהם לפנות לשר הבריאות, הממונה על ביצוע חוק מד"א.

על משרד הבריאות להוביל עבודת מטה בשיתוף מד"א, בתי החולים והמועצה הלאומית לטראומה ורפואה דחופה, בה יוגדרו יעדים ומדדים לזמני שהייה מיטביים של צוותי האמבולנסים הלבנים והאט"נים במלר"דים. עליהם לנתח את זמני השהייה בבתי החולים לעומת היעדים שייקבעו. ככל שיימצאו עיכובים גדולים, על המשרד בהשתתפות מד"א ובתי החולים לקיים בירורים כדי לעמוד על הסיבות לכך. עליהם לקבוע תהליך יעיל לקליטה ראשונית של המטופל מרגע הגעת צוות מד"א למלר"ד עד שחרור האמבולנס וצוותו, ולעדכן בהתאם את מדד האיכות והנחיות המשרד.

על משרד הבריאות ומד"א לסיים בהקדם את עבודת המטה להסדרת מימון הפעלת האט"נים, ולחובות הרשויות שנוצרו בעבר. עליהם לקצוב פרק זמן מוגדר, ואם לא יצליחו להגיע להסדר מוסכם עליהם להביא את הסוגיה בפני הממונים על המחוזות ברשויות המקומיות.

על משרד הבריאות לבחון בשיתוף עם מד"א היתכנות להפעלת "מודל מד"א בקהילה" לעומת חלופות אחרות שעשויות לצמצם בעומס במלר"דים ולהסדירו אם יימצא שהוא בר ביצוע. כיוון שמימוש המודל כרוך בהסכמות של קופות החולים, שהמשרד אחראי לאסדרת פעילותן, ראוי לשתף בכך גם את הקופות.

על משרד הבריאות בשיתוף מד"א ומשרד המשפטים לקיים עבודת מטה מסודרת ומשותפת שתביא בחשבון את המלצות "ועדת תדמור" והערות הביקורת כדי לקדם הסדרה יעילה וברורה של מארג היחסים בין המשרד למד"א. על משרד הבריאות לבחון את תוצאות היעדר פיקוח שלו על מד"א, ובהתאם לכך לקבוע לוח זמנים הנדרש להסדרתו והדרך היעילה והמהירה ליישום הפיקוח על מד"א.

על מנכ"ל משרד הבריאות להסדיר את פעילות חברות האמבולנסים הפרטיות, כדי להביא לכך שיפעלו בהתאם לאמות המידה שקבע המשרד. על המנכ"ל לקבוע לוח זמנים לאסדרת הנושא, ולהנחות את הייעוץ המשפטי של המשרד בנוגע להשלמת גיבוש הצעת החוק וקידומה. על המשרד גם לדון בצורך באסדרת מקצוע הפרמדיק בחקיקה ראשית, לבחון את הדרך בה יוכל לגבש מאגר פרמדיקים מעודכן ומלא, ולתאם זאת עם מד"א וצה"ל.

על משרד הבריאות לבחון את נוסח פרסום מספר הטלפון של איחוד הצלה באתר האינטרנט שלו ובערוצים האחרים, ולהבהיר לאיחוד הצלה בצורה חד משמעית באילו מקרים ובאילו ערוצים יוכל לפרסם את מספר הטלפון שלו. עליו להבטיח, שמספר המוקד של איחוד הצלה לא יפורסם כמספר לקריאות חירום - ולאכוף בנחישות ובעקביות הנחיות אלו. על משרד הבריאות להסדיר לאלתר את יחסי הגומלין בין מד"א לאיחוד הצלה וארגונים אחרים, כדי להבטיח שעזרה ראשונה טרום אשפוזית מצילת חיים תינתן בצורה יעילה ומקצועית.

על הרשות העליונה לאשפוז לעדכן לאלתר את תרחיש הייחוס הענפי למערכת הבריאות. על האגף לשעת חירום במשרד להציג כהלכה, באופן ברור ומלא את תמונת המצב לאשורה של מוכנות מערכת הבריאות לעתות חירום בכלל ובנוגע למד"א בפרט. יש להציג בתמצית המנהלים גם את הפערים של מד"א בכוח אדם, באמבולנסים ובאמצעי תקשורת ייעודיים. על המשרד לעמוד בלוח הזמנים שקבע כדי שיחסי הגומלין בין מד"א לבין חברות האמבולנסים הפרטיות בעתות חירום יוסדרו סופית.

על צה"ל לקבוע, בשיתוף מד"א, עקרונות מנחים להצבת פרמדיקים וחובשי רפואת החירום בעתות חירום במד"א ובצה"ל, בדרך שתביא למיצוי פוטנציאל התרומה שלהם בכלל המסגרות  שיפעלו בעתות חירום.

בנוגע לתקצוב מד"א לעתות חירום: על מנכ"ל משרד הבריאות להוביל עבודת מטה משותפת עם משרד האוצר ומד"א בשיתוף המטה לביטחון לאומי במשרד ראש הממשלה ורשות החירום הלאומית לגיבוש תוכנית הצטיידות שתגובה בתוכנית תקציבית רב-שנתית. חשוב ששרי הביטחון, הבריאות והאוצר יעקבו אחרי קידום ההצטיידות של מד"א במערכת תקשורת ייעודית הפועלת בין גופי החירום. אם לא יכריעו בעניין המקור התקציבי להצטיידות במערכת זו, עליהם להביא את הנושא להכרעת ראש הממשלה.

נושאים קשורים:  דו"ח המבקר,  מד"א,  משרד הבריאות,  "איחוד הצלה",  אמבולנסים,  שעת חירום,  רפואה דחופה,  אט"ן,  פרמדיקים,  חובשים,  חדשות,  רפואת חירום
תגובות