• יו"ר: ד"ר חגי לוין
  • מזכיר האיגוד: ד"ר ערן קופל
  • גזברית: ד"ר איריס רסולי
  • חברת ועד: ד"ר מאיה לבנטר-רוברטס
  • חבר ועד: פרופ' נדב דוידוביץ
  • חבר ועד: ד"ר מיכל ברומברג
  • ועדת ביקורת: ד"ר עמוס מור, פרופ' אילנה בלמקר, ד"ר קרן לנדסמן
מגזין

האם יש צורך בבדיקות סקר לדמנציה?

הזדקנות האוכלוסיה והשלכותיה מעסיקות את מערכת הבריאות אך לצד הבדיקות המסורתיות כלחץ דם, שמיעה וראייה, נזנח הצורך להנהיג בדיקת סקר לאיתור בשלב מוקדם של בעיות קוגניטיביות כמו אובדן זיכרון. בארה"ב כבר החליטו לשנות גישה

דמנציה. אילוסטרציה

קיימת הסכמה כללית ששיעור "הדור השלישי", בני ה-65 ומעלה באוכלוסיה, יעלה בשנים הקרובות וגם שיעור "הדור הרביעי", בני ה-80 ומעלה. התופעה משותפת לכל המדינות המפותחות. קצב הגידול אינו אחיד אך עם זאת ברור כבר למקבלי החלטות כי בשנים הבאות תצרוך אוכלוסיית הזקנים והקשישים יותר שירותי בריאות, טיפולים רפואיים, תרופות, אשפוזים, שיקומים.

מסמך בן 20 עמודים שהוכן במשרד ראש הממשלה בינואר 2018 ציין כי ב-2035 יהיו בישראל על פי תחזית הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה 1.66 מיליון זקנים – 14.6% מכלל האוכלוסיה, לעומת 11% ב-2015. במסמך גם צוין כי אוכלוסיה זאת מייצרת מחסור הולך וגובר בשירותי רפואה בסיסיים. אחד האיומים הגדולים ביותר: הצפי לעלייה בשיעור הדמנציה והאלצהיימר באוכלוסיות אלו.

אולם, הרופאים עדיין חלוקים בשאלה האם יש מקום להנהיג סקירה, סקרינינג, יזומה על ידי רופאי המשפחה, כדי לאתר ובשלב מוקדם התפתחות עתידית אפשרית של דמנציה ואלצהיימר אצל המטופלים המבוגרים שלהם.

כל מטופל מבוגר המגיע לביקור אצל רופא המשפחה שלו נשאל ונבדק לעניין לחץ הדם. בנוסף יש רופאים שמציעים למטופל המבוגר לעבור בדיקת שמיעה וראייה. מעט מאוד, אם בכלל, מנסים גם לשאול אם למטופל יש בעיית זיכרון או קושי בחשיבה.

שני סקרים שנעשה באחרונה בארה"ב ביוזמת ה-Alzheimer Association העלו כי תשעה מעל עשרה מטופלים מבוגרים, כאמור בני 65 ומעלה, נבדקים בעת ביקור אצל רופאי המשפחה שלהם לעניין לחץ הדם. 73% נשלחים על ידי רופאיהם לעבור מבדק שמיעה או ראייה. אבל רק 16% מהמטופלים נשאלים על ידי רופאיהם אם יש להם בעיית זיכרון כלשהי, במה היא מתבטאת, תכיפות הופעתה והאם יש להם קושיי בחשיבה בהשוואה לשנותיהם הקודמות. במילים אחרות: האם רופאיהם יוזמים סקרינינג כדי לאתר מוקדם ככל האפשר תסמינים של דמנציה או אלצהיימר. הסקרים גם העלו שרופאים רבים פשוט לא רוצים לעשות זאת – אולי לא יודעים כיצד.

יו"ר איגוד רופאי המשפחה בהסתדרות הרפואית, ד"ר מיכל שני: "אין המלצה לסקירה לירידה קוגניטיבית באופן רוטיני בקשישים, כיוון שאין הוכחות ליעילות סקירה כזו"

"רופאים רבים", אמרה ד"ר ארין סטיוונס, גריאטרית בבית החולים הכללי של מסוצ'סטס בבוסטון, "מהססים אם להציע בדיקת אבחון מוקדם להתפתחות עתידית של דמנציה משום שאין להם מה להציע, כטיפול, למטופלים שלהם".

גם בישראל, שבה נערכו בשנים האחרונות כמה כנסים מקצועיים בנושא הזדקנות האוכלוסיה והשלכותיה ואף נבנה מסד נתונים מיוחד לנושא זה, הדעות באשר לצורך לבצע אבחון מוקדם כנראה חלוקות. יו"ר איגוד רופאי המשפחה בהסתדרות הרפואית, ד"ר מיכל שני, השיבה לפניית "דוקטורס אונלי" בנושא הזה: "אין המלצה לסקירה לירידה קוגניטיבית באופן רוטיני בקשישים, כיוון שאין הוכחות ליעילות סקירה כזו.

"הגופים האמונים על רפואה מונעת - כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת וכן ה-US Preventive Services Task Force וה-Canadian Task Force on Preventive Health Care, אינם ממליצים על סקירה שכזו. כך גם ה-American Academy of Neurology", ציינה ד"ר שני.

במסצ'וסטס סבורים כנראה אחרת. מומחים שם טוענים כי הרופאים לא הוכשרו מספיק לנושא הזה. עתה יש כוונה לשנות כיוון. בית החולים רב המוניטין ה-Massachusetts General Hospital החל לבנות תכנית, בשיתוף עם רופאי משפחה, לעניין "ניהול דמנציה ואלצהיימר". במדינה זו, כחוק, נדרשים רופאי רפואה ראשונית, אחיות ועוזרי רופאים לעבור הכשרה ואימון באבחון אלצהיימר ותסמיניה המוקדמים ביותר של המחלה.

החוק, ראשון מסוגו בארה"ב, מיועד לתת מענה לנתונים סטטיסטיים מדהימים שנחשפו בסקר קודם שבוצע בידי ה-Medicare, לפיו מחצית מהאמריקאים שיש להם אלצהיימר לא עברו אבחון מוקדם ולערך ל-50% מאלה שכן עברו אבחון, הרופאים שלהם לא סיפרו על הממצאים. במסגרת התכנית שבונה בית החולים, בנוסף להכשרה הייעודית לשם כך, יידרשו הרופאים לתת מידע על ממצאי האבחון למטופל או לבן משפחתו. הנחיות אלו משקפות הכרה גדלה והולכת שעל אף שמחלת אלצהיימר היא קטלנית, אנשים יכולים לחיות עימה עשור או יותר ויש מקום לעשות, והרבה, כדי לשפר את איכות החיים של המטופלים בשנים שבהן הם מתמודדים עם המחלה, במיוחד אם מתחילים בכך מוקדם ככל האפשר. מה שמחייב אבחון, סקרינינג.

מסקר של איגוד האלצהיימר האמריקאי העלה כי 94% מהרופאים אמרו כי הם סבורים שחשוב להעריך אצל כל המטופלים האם קיימת בעיה קוגניטיבית. עם זאת, רק 47% הודו שנושא זה נמצא אצלם כחלק מפרוטוקול הטיפול הסטנדרט

אלצהיימר היא המחלה השכיחה ביותר בקבוצת מחלות הדמנציה. היא מתבטאת באובדן זיכרון ובקשיים מנטליים אחרים עד לנקודה שאלה מפריעים לחיי היומיום של החולים. ההנחה השולטת כיום היא שאלצהיימר, כנראה, היא תוצאה מתשלובת של גנטיקה, אורח חיים, גורמי סביבה, וכל אלה פועלים הדדית, באינטראקציה ברמות שונות ונבדלות זה מזה אצל כל חולה.

על פי נתוני איגוד האלצהיימר האמריקאי, ל-10% מבני ה-65 ומעלה בארה"ב יש אלצהיימר. שיעור ניכר מאוד.

סקר מיוחד שיזם האיגוד בקרב רופאי רפואה ראשונית בכל רחבי ארה"ב, לצד קבוצת מדגם של 1,954 בני 65 ומעלה, העלה כי 94% מהרופאים אמרו כי הם סבורים שחשוב להעריך אצל כל המטופלים האם קיימת בעיה קוגניטיבית. עם זאת, רק 47% הודו שנושא זה נמצא אצלם כחלק מפרוטוקול הטיפול הסטנדרטי.

"מטופליהם מגיעים לרופאים רק כאשר יש להם תלונות על בעיות רפואיות מסוימות, ואם אינם מציגים בעת הביקור אצל הרופא בעיה קוגניטיבית או שאינם מעלים שאלה בדבר הזיכרון שלהם, הדיון על הבעיות הרפואיות האחרות, קרוב לוודאי, ישתלט על כל הזמן שהרופא מקדיש לחולה שלו באותו ביקור", כך מסבירה זאת ד"ר בלייר וורדנבורג-פוסבארו, רופאה פנימאית בבוסטון, שהתראיינה על כך לעיתון מקומי.

"בנוסף", הבהירה, "אין כרגע כלי סקרינינג קל ואמין לאבחון מוקדם של סימני דמנציה. שירות ה'מדיקר' משלם לרופאים על ביקורים שנתיים ולפי שעות ואלו אמורות לכלול גם הערכות קוגניטיביות, אבל הדרישות לנושא הזה מטושטשות. גם כאשר הרופא מזהה בעיה קוגניטיבית, לעתים קרובות מאוד יש לרופא תחושה שהוא חסר אונים ושאין הרבה מה לעשות בנושא זה".

קיימות תרופות מעטות לאלצהיימר והן נועדו להאט את התקדמות המחלה אלא שהאפקט שלהן מתון מאוד והן גם לא פועלות, כמצופה מהן, על כל חולה. בהיעדר טיפול וכמובן ריפוי, המטופלים והמשפחות זקוקים בעיקר לעזרה בניהול המחלה על בסיס יומיומי. "אלא שלרופאים אין בקצות האצבעות את המשאבים לכך, גם לא את הזמן  לחוות דעת או כדי לארגן את ביצועה", ציינה ד"ר וורדנבורג-פוסבארו.

אלא שלפחות בבוסטון, הרופאים שם מגלים עתה אופטימיות למול השינוי הצפוי בקרוב בנושא חשוב זה והם מבססים את התחושה הזאת על התכנית שמכין בית החולים המקומי יחד עם רופאי הרפואה הראשונית בקהילה.

בית החולים מתכנן פיילוט שבו צוות טיפול המתמחה בדמנציה ישולב בעבודת מרפאות הרפואה הראשונית ופעילות זאת תיעשה בבית החולים. כאשר רופא משפחה יחשוד, הוא יפנה למומחים כדי לאשר את האבחון המוקדם וכן לעובדים סוציאליים שיכולים לסייע למטופלים ולמשפחותיהם כדי למצוא שירותים שהם זקוקים ומתאימים להם.

מהסקר גם עלה כי 90% מהמטופלים הקשישים סומכים על הרופאים שלהם שהם יציעו בדיקה בכל הנוגע לזיכרון או לבעיות חשיבה אבל מתברר שבממוצע, רק מחצית מהרופאים יוזמים הערכה כזאת למטופלים שלהם.

כאמור, הסיבות השכיחות ביותר שהרופאים ציינו בסקר מדוע אינם מבצעים ביוזמתם הערכה הן היעדר תסמינים בעת שהחולה מגיע למרפאה שלהם וחוסר זמן לעסוק בכך. אבל רובם גם אמרו כי כאשר הם מציעים למטופליהם לעבור הערכה מקדימה שכזאת, הם מביעים התנגדות.

"אנשים אינם אוהבים לשמוע חדשות רעות", אמר ג'ים ווסלר, מנכ"ל סניף מסצ'וסטס באיגוד האלצהיימר. "אבל צריך להודות ביושר: הרופאים פשוט אינם מאומנים לאבחן סימנים מוקדמים של דמנציה ולעתים קרובות אינם מבינים את ערכן של בדיקות אלו שיש לעשות".

רופא שיזם בדיקת סקרינינג לבעיות קוגניטיביות הבין שהמטופל שלו שוכח ליטול את התרופות והוא גם שוכח שלא נטל אותן

ווסלר סיפר על רופא שהיה מתוסכל כאשר אף אחת מהתרופות שרשם למטופל הורידה את יתר לחץ הדם אצלו, עד שיזם בדיקת סקרינינג לבעיות קוגניטיביות ואז הבין שהמטופל שלו שוכח ליטול את התרופות והוא גם שוכח שלא נטל אותן.

ד"ר ברנט פורסטר, הפסיכיאטר הגריאטרי הראשי בבית החולים "מקלין", אמר כי "חשוב מאוד לבצע בדיקת סקרינינג לבעיות זיכרון משום שהן יאתרו תסמיני מחלות שאין להם קשר לדמנציה אבל חובה לטפל בהן. בין אלה: חרדה, דיכאון, חסר בוויטמינים, בעיות בבלוטת התריס או הימצאות דלקת נסתרת.

גם כאשר הבדיקות לא מצביעות על גורמי חולי אחרים אבל נראה שיש לחולה אלצהיימר או צורה אחרת של דמנציה בשלב מוקדם, היכולת לדעת זאת מוקדם ככל האפשר מעניקה הזדמנות למטופלים אלה למצות את הנאות החיים בשנותיהם האחרונות, כמו טיולים, בעודם יכולים עדיין ליהנות מכך ולתכנן את ניהול המחלה זמן רב לפני שתתבטא במלואה.

לעומת עמדות אלו, טוען פרופ' מאלאז בוסטני, חוקר בעיות זיקנה בבית הספר לרפואה של אוניברסיטת אינדיאנה, כי מחקרו העלה כי אין יתרון בביצוע הערכה קוגניטיבית בדרך שבה הרפואה כיום עושה זאת. "לרוע המזל, המערכת הרפואית בזמן הנוכחי עדיין איננה מוכנה לביצוע הערכות קוגניטיביות ברמת דיוק גבוהה. ביצוע בדיקות סקרינינג נרחבות לבעיות קוגניטיביות נסתרות מהעין ידמו לממוגרפיות במערכת שאין לה יכולת לבצע ביופסיות או לשלוח מטופלת לכימותרפיה", אמר פרופ' בוסטני והוסיף: "עלי להודות, אני חש את הכאב של רופאי משפחה כאשר אין להם משאבים וזמן לעסוק בכך".

אלא שפרופ' בוסטני עובד עתה יחד עם מערכת בריאות מקומית במדינת אינדיאנה בשם Eskenazi Health, שלה יש משאבים. כאן יצרו כבר לפני כעשור שילוב בין מרפאות קהילה למרפאות חוץ בבתי חולים כדי להתחיל בשיתוף פעולה בתכנית טיפול בדמנציה. מטופלים פוגשים צוות מקצועי שבנה תכנית טיפולית ולאורך הזמן היא ממשיכה להתאים עצמה ולהשתכלל.

במסגרת זו מבצעים לצוותים הכשרה ואימון. עובדי הבריאות בקהילה נדרשים לשם כך רק לתעודת גמר של בית ספר תיכון. עובדים אלה פוגשים משפחות, מסייעים להן בכל קושי שבו הן נתקלות, מבצעים באופן עקבי וקבוע מדידות והערכות כיצד בני המשפחה מתפקדים. פעילות זאת נועדה לצמצמם בסטרס שחוות משפחות שעליהן מוטלת האחריות לטפל ולהשגיח על בן משפחה שמראה סימני דמנציה. "התכנית הוכיחה עצמה. תוצאיה: בריאות טובה יותר, איכות חיים גבוהה יותר, וגם חיסכון בכסף", ציין פרופ' בוסטני.

נושאים קשורים:  בדיקות סקר,  אלצהיימר,  דמנציה,  חדשות,  מגזין,  הזדקנות האוכלוסיה,  אובדן זיכרון,  ד"ר מיכל שני
תגובות