• יו"ר: פרופ' חגי לוין
  • מזכיר האיגוד: ד"ר ערן קופל
  • גזברית: ד"ר איריס רסולי
  • חברת ועד: ד"ר מאיה לבנטר-רוברטס
  • חבר ועד: פרופ' נדב דוידוביץ
  • חבר ועד: ד"ר מיכל ברומברג
  • ועדת ביקורת: ד"ר עמוס מור, פרופ' אילנה בלמקר, ד"ר קרן לנדסמן
חדשות

הרפורמות השפיעו: ירידה במספר הניתוחים של הביטוחים המשלימים

על אף הירידה במספר הניתוחים הפרטיים, ב-2016 הגיעו ההכנסות של קופות החולים מתכניות השב"ן לכ-4.4 מיליארד שקל

הפחתה בדמי חבר קופות החולים על ביטוחים משלימים. אילוסטרציה

תכניות שירותי הבריאות הנוספים (שב"ן) - הביטוחים המשלימים - של קופות החולים סיימו את שנת 2016 בעודף מצרפי של כ-189 מיליון שקל, המהווים 4% ממחזור ההכנסות מדמי חבר. כך עולה מדו"ח חדש של משרד הבריאות המסכם פעילות בנושא הזה ופורסם הבוקר (ב').

על פי דו"ח תכניות השב"ן, סיימה ה"כללית" את 2016 בעודף של כ-59.5 מיליון שקל, המהווים כ-2.8% ממחזור ההכנסות מדמי חבר; ב"מכבי שירותי בריאות" פעולות אלו סיימו את 2016 בעודף של כ-98 מיליון שקל, המהווים כ-6.8% ממחזור ההכנסות מדמי החבר; בקופת חולים מאוחדת עם עודף של כ-38 מיליון שקל (כ-6.6% ממחזור ההכנסות מדמי החבר) ותכניות השב"ן של "לאומית שירותי בריאות" סיימו בגירעון של כ-7 מיליון שקל (כ-2% ממחזור ההכנסות מדמי החבר).

עורכי הדו"ח ציינו כי מוצגים בו לראשונה נתונים שהושפעו מרפורמת "הסדר-החזר" שנכנסה לתוקף ב-1 ביולי 2016, וכן מהתכנית לקיצור תורים שנכנסה לתוקף במהלך המחצית השנייה של אותה השנה.

משמעות רפורמת "הסדר-החזר" בתכניות השב"ן השונות היא מעבר של הכיסוי לניתוחים בפרק "בחירת מנתח" שבתכניות הביטוח המשלים של קופות החולים - לשיטת הסדר בלבד. כלומר, מימוש הכיסוי על ידי רופאים ומוסדות הקשורים בהסכם עם הקופה, וביטול שיטת ההחזרים. כמו כן קבעה הרפורמה כי מבוטח של הקופה ישלם השתתפות עצמית אחת עבור הניתוח (תכלול את כלל מרכיביו של הניתוח; המוסד שבו מתבצע הניתוח, שכר המנתח ואביזרים מושתלים) וכן שכל רופא שיהיה קשור עם הקופה בהסכם לביצוע ניתוחים במסגרת השב"ן, יוכר גם כרופא מייעץ במסגרת אותה תכנית ועבור הייעוץ אצלו תיגבה השתתפות עצמית בלבד (במקום תשלום מלא של המבוטח ובקשת החזר הכסף מתכנית השב"ן, המוגבל בתקרה).

בדו"ח מוצגת הפרדה בין הרובד התחתון (רובד ראשון) של התכניות, לרובד העליון (רובד שני), למעט תכניות השב"ן של "לאומית" שבהן מוצג פירוט תוצאות תכניות השב"ן, המקבילות האחת לשנייה ולא מתנהגות כרבדים תחתון ועליון המתווספים זה על זה. כמו כן קיימת שונות בין קופה לקופה בתכניות אלו, הן בסוגי הכיסוי והן בהיקפם.

כן ציינו מחברי הדו"ח כי ההוצאות על ניתוחים ומספרי הניתוחים - ובעקבות כך גם העודפים שהצטברו השנה בחלק מהתכניות - מציגות בשלב זה קושי להסקת מסקנות מובהקות. נראה כי יידרש פרק זמן נוסף להתייצבותם של התהליכים הקשורים במימוש הוראות החקיקה החדשה הנוגעת לניתוחים בביטוחים המשלימים והמסחריים. כמו כן, טרם נבחנה השפעת התכנית לקיצור תורים במערכת הציבורית.

בשלב זה, נראה כי הגורם המרכזי המשפיע על הירידה בכמות הניתוחים בכל קופות החולים היא התכנית לקיצור תורים שכבר בשלבי המימוש הראשוניים שלה מצביעה על גידול בהיקף הניתוחים במערכת הציבורית. מגמה זו עשויה לגדול בשנים הקרובות.

טווח הקיטון בכמויות הניתוחים הוא רחב בין קופות החולים השונות ונע בין 3.4% ב"מאוחדת" ל-14% ב"מכבי". ב"כללית", שיעור הקיטון נמוך בחצי בהשוואה ל"מכבי" וב"לאומית" גדול ב-0.4% לעומת "מאוחדת". ניתן להניח כי ב"מכבי" הקיטון נובע מיכולתה לבצע המרת פעילות ממימון פרטי לציבורי בבית החולים אסותא הקשור לקופה ושבו עיקר היקף הניתוחים הוא דרך השב"ן שלה. "עובדה זו", ציינו מחברי הדו"ח של משרד הבריאות, "מחזקת את ההערכה כי התלות העיקרית היא בין היקף הניתוחים בשב"ן לבין היקף הגידול ברפואה הציבורית, בהתאמה ליכולתן של הקופות להעביר ביקושים מהרפואה הפרטית לציבורית. עם זאת תידרש תקופת בחינה נוספת להערכת השפעתם היחסית של הגורמים השונים על היקף השב"ן".

74.4% מחברי קופות החולים מבוטחים בשב"ן

עוד עולה מנתוני דו"ח משרד הבריאות כי שיעור המבוטחים בשב"ן עומד על כ-74.4% מכלל מבוטחי קופות החולים. ברובד הביטוחי השני, העליון, כ-37% מכלל מבוטחי הקופות. שיעור הנשים בתכניות השב"ן לשנת הדו"ח כ-76% (מתוכן כ-61% בפריפריה וכ-78% בשאר אזורי הארץ). שיעור הגברים - כ-72% (מזה כ-56% בפריפריה וכ-75% בשאר הארץ).

סך כל ההכנסות מתכניות השב"ן בישראל הגיעו ב-2016 ל-4.4 מיליארד שקל (ב-2015 – 4.2 מיליארד) - גידול של כ-5%. ההכנסה השנתית הממוצעת למבוטח עמדה על 716 שקל - עלייה של 2.9% לעומת 2015. ההכנסה השנתית הממוצעת לעמית בשנת 2016 עמדה על 685 שקל ב"כללית", 787 ב"מכבי", 712 שקל ב"מאוחדת" ו-653 שקל ב"לאומית".

סך עלות השימושים מתכניות השב"ן בישראל, בנטרול הכנסות מהשתתפויות עצמיות – כ-3.6 מיליארד שקל (לעומת כ-3.5 מיליארד שקל ב-2015. ההוצאה השנתית הממוצעת למבוטח בנטרול הכנסות מהשתתפויות עצמיות עמדה על 581 שקל -  ירידה של 1% בהשוואה ל-2015. עלות רפואית שנתית ממוצעת לעמית בנטרול הכנסות מהשתתפויות עצמיות - 579 שקל ב"כללית", 634 שקל ב"מכבי", 534 ב"מאוחדת" ו–478 שקל ב"לאומית".

ניתוחים ובחירת מנתח: העלות העיקרית במסגרת השב"ן היא בניתוחים ובבחירת מנתח. ההוצאות נטו בשירות זה עמדו על כ-1.3 מיליארד שקל – 38% מסך ההוצאות נטו (לעומת כ-40% ב-2015). ב"כללית" העלות לעמית בממוצע היא 189 שקל, ב"מכבי" - 256 שקל, ב"מאוחדת" - 276 שקל וב"לאומית" - 232 שקל.

רפואת שיניים: סך ההוצאות נטו - 514 מיליון שקל. העלות לעמית בממוצע ב"כללית" - 82 שקל, ב"מכבי" - 134 שקל, ב"מאוחדת" - 18 שקל ובלאומית - 1 שקל (!).

תרופות וחיסונים: סך ההוצאות נטו - 503 מיליון שקל. העלות לעמית בממוצע ב"כללית" – 89 שקל, ב"מכבי" - 62 שקל, ב"מאוחדת" - 93 שקל ובלאומית - 79 שקל.

חוות דעת שנייה: סך כל ההוצאות נטו - 335 מיליון שקל. העלות לעמית ב"כללית" - 73 שקל, ב"מכבי" -29  שקל, ב"מאוחדת" 35 שקל וב"לאומית" - 57 שקל.

הריון ולידה: סך כל ההוצאות נטו - 327 מיליון שקל. העלות לעמית בממוצע ב"כללית" - 52 שקל, ב"מכבי" - 59 שקל, ב"מאוחדת" - 42 שקל וב"לאומית" - 48  שקל.

שיעור מקבלי הפטור לטיפולי התפתחות הילד בתכניות השב"ן - כ-33% בלבד (בהשוואה לכ-71% מבוטחים בקרב כלל הילדים גילאי 18-0). מדובר בעלייה קלה ביחס לשיעור מבוטחים באוכלוסיה זו ב-2015 שהיה כ-32%.

כ-68% ממקבלי קיצבת נכות או זיקנה עם השלמה הכנסה מבוטחים כיום בשב"ן (עלייה של כ-1% לעומת אשתקד).

שיעור העמיתים בשב"ן בישובים (מעל 2,000 נפש) במגזר הלא יהודי עומד על כ-41% (עלייה של כ-1% לעומת אשתקד), שיעור זה נמוך משמעותית משיעור המבוטחים בכלל האוכלוסיה בישראל, שעומד כיום על  74.4% (6.3 מיליון ישראלים).

לדו"ח המלא ליחצו כאן

נושאים קשורים:  שב"ן,  קופות החולים,  דו"ח תכניות השב"ן,  חדשות,  ביטוחים משלימים,  התכנית לקיצור תורים
תגובות
 
אנונימי/ת
02.04.2018, 19:09

גידול בהיקף הניתוחים בציבורי????
אצלנו רק התורים גדלו בהיקפם
הזוי. זריית חול בעיני הציבור.

אנונימי/ת
02.04.2018, 19:19

ברור שהכנסות השב״ן עלו. על חשבון הרופאים והחולים. ע״י אלימות רגולטורית וחקיקה לא דמוקרטית במחטפי ה״הסדרים״ ולתפארת מדינת פולישטוק.

אנונימי/ת
02.04.2018, 19:19

ברור שהכנסות השב״ן עלו. על חשבון הרופאים והחולים. ע״י אלימות רגולטורית וחקיקה לא דמוקרטית במחטפי ה״הסדרים״ ולתפארת מדינת פולישטוק.

אנונימי/ת
02.04.2018, 19:20

פשוט המצאה. אולי הפיכת הניתוחים באסותא ושות' לניתוחים ללא השתתפות עצמית הפכה אותם לבתי חולים ציבוריים.
שקרא וכזבא.
באמת מביך איך שמציירים עקום את התמונה.
מה עשיתם לטובת בתי החולים הציבוריים? אלו תורים התקצרו??

אנונימי/ת
02.04.2018, 20:14

שאלת תם! הכספים שמרוויחים בשב״ן בערימות. למה לא בבתי חולים ציבוריים?????? לסגור מייד את השבן מספיק עם הקומבינות

אנונימי/ת
02.04.2018, 20:20

קיצור תורים בבתי החולים ? להד"ם

אנונימי/ת
02.04.2018, 21:40

לכבוד חג הפסח כתבה כל-כך חיובית על מערכת הבריאות.
משרד הבריאות מביע דיעה על פעילותו וקובע שהצעדים המבריקים שהוא עשה הביאו למציאות מושלמת.
למה להרוס את אוירת החג עם העובדות?

אנונימי/ת
02.04.2018, 21:52

זריית חול בעיני הציבור והרופאים. שמח שאני הרחק מכם ורק קורא את ההבלים הללו בלימשישפיעו עלי כרופא או על משפחתי כמטופלים. ישראל איננה מקום לרופאים טובים.

אנונימי/ת
02.04.2018, 21:55

התורים בבית החולים שלי התארכו. קופות החולים גובות יותר מהמטופל ומשלמות פחות לרופא (ולא מממנות עוד אביזרים חדשניים- חסרון נוסף למטופל). לכן רוחיהן עלו. משרד הבריאות גם הזיקו וגם מתהדרים בנוצות טוס שקריות. הציבור ... ולכן הציבור משלם.

אנונימי/ת
02.04.2018, 22:22

4.4 מיליארד? ובא לציון גועל!!! הגירעון של הקופות כענן פורח וכחלום יעוף.
עד מתי ליצמנים יעלוזו ורופאים ומטופלים את שערותיהם בדימעה יתלושו???

אנונימי/ת
02.04.2018, 22:54

לא הבנתי משהו,
אין ניתוחים פרטיים אז על מה משלמים לשבן?
נראה נכון פשוט להפסיק לשלם.

אנונימי/ת
02.04.2018, 22:54

לא הבנתי משהו,
אין ניתוחים פרטיים אז על מה משלמים לשבן?
נראה נכון פשוט להפסיק לשלם.

אנונימי/ת
03.04.2018, 09:35

איפה הר״י בכל העניין הזה? ממתין לתוספות בפריפריה? קופות מרוויחות, ביטוחים פרטיים מרוויחים על חשבון ....