אבולה - תמונת מצב רפואית

מגפת האבולה, אשר הגיעה לתודעת הציבור בעולם לפני כ-5 חודשים, מקבלת תהודה הולכת וגוברת. המגיפה הנוכחית החלה כנראה כבר בדצמבר 2013 בגינאה קונקרי במשפחה אחת ומשם המשיכה להתפשט באותו הכפר ובאזורים הסמוכים. כיוון שההתפרצות החלה בגינאה באזור הקרוב לגבול שתי מדינות נוספות, סיירה ליאון וליבריה, היא התפשטה גם מעבר לגבול לאזורים הסמוכים שם.

פרופ' אלי שוורץ (צילום: פרטי)

התפרצות האבולה מעולם לא תוארה במדינות אלה, ולכן זמן האבחנה היה ארוך, הדיווח הרשמי הראשון הגיע מגינאה בסוף מרץ 2014, למעשה 4 חודשים מתחילת ההתפרצות. באותו זמן המשיכה המגיפה להתפשט במדינות שהוזכרו, כולל לאזורים עירונים המרוחקים מאזור ההתפרצות הראשונית ואף המשיכה לערי הבירה בארצות הנ"ל.

התגובה המאוחרת של השלטונות להתפרצות, יחד עם יכולת טיפול מאד מוגבלת בחולים ויכולת מועטה מאד של השלטון המרכזי לבודד את החולים ובני משפחתם תרמו לכך שהמגיפה נמשכת עד היום ב-3 הארצות הנ"ל. מספר החולים המוערך הוא למעלה מ-9,000 ויותר מ-4,000 מהם מתו מהמחלה.

המצב בארצות אחרות:

לניגריה, שאין לה גבולות משותפים עם הארצות הנ"ל, הגיעה המחלה דרך איש רפואה מליבריה, אשר למרות היותו חולה (ולאחר מגע קרוב עם חולי אבולה), החליט לטוס ללאגוס ובהגיעו לשם צנח חולה בשדה התעופה. כ-10 בני אדם אשר טיפלו בו נדבקו במחלה והדביקו אנשים קרובים אליהם.

הדבקה זו התרחשה ב- 20 ביולי. השלטונות המקומיים עושים מאמץ רב להגביל את התפשטות המחלה. עד היום נדבקו סה"כ 21 איש שם [מתוכם 7 מתו מהמחלה]., ולעה אין דיווחים נוספים ונראה כי השלטונות הצליחו לעצור שם את ההתפרצות.

לסנגל, שכנה קרובה של גינאה, עבר איש חולה מגינאה ב- 20 באוגוסט, אובחן בדקאר בירת סנגל, ואין מאז דיווחים על הדבקות משניות למקרה זה.

חולי אבולה פונו גם לארצות המערב. שני אנשי רפואה אמריקאים פונו לאטלנטה ארה"ב, טופלו שם והבריאו. חולים נוספים פונו לאנגליה, גרמניה וספרד. סה"כ פונו וטופלו כ-15 בני אדם למתקנים רפואים במערב, ורובם נראה כי החלימו . 3 מקרי תמותה דווחו עד כה.

המדאיג הוא כי דווחו 2 מקרים של הדבקת אנשי צוות [1 בספרד ואחד בארה"ב ] למרות שאמורים היו להיות ממוגנים כנדרש.נדרשת כמובן חקירה לאתר את הכשל שהיה בהתמגנות שלהם. לא דווח על הדבקה משנית של קרובי משפחה של החולים.

בנוסף החלה התפרצות בקונגו בחודש אוגוסט אשר לפי בדיקת זן הוירוס אינה קשורה להתפרצות המתוארת לעיל. ההתפרצות שם מוגבלת ל-3 כפרים באיזור.מסוים [חבל ג'ירה] , פגעה בכ 60 בני אדם ולא נראה כי היא מתפשטת.

על המחלה:

מחלת האבולה (Ebola hemorrhagic fever) זוהתה לראשונה בהתפרצותה בקונגו ובסודן בשנת 1976 (1-2). מאז זוהו למעלה מ- 20 התפרצויות באזורים הדרומיים לסהרה באפריקה. קיימים 5 זנים לווירוס האבולה, הנקראים לפי שם המקום בו הופיעו לראשונה. הווירוס גורם לתמותה גבוהה בחולים באפריקה, שיעורה נע בין 57-90% מהמקרים.

מהלך המחלה מאופיין בחום גבוה, תשישות, כאבי ראש, כאבי שרירים והפרעות במערכת העיכול לאחר 2-21 ימים ממועד החשיפה לווירוס (1-2). בהרבה מהחולים (30-50%) מופיע דימום (hemorrhage) ומכאן שמה של המחלה - Ebola hemorrhagic fever (1-2). במקרים החמורים מתרחש כשל איברים הכולל נזק כבדי, כשל כלייתי, נזק למערכת העצבים המרכזית המוביל לשוק ומוות (2).

הטענה היא כי נשיכת עטלף פירות נגוע הביאה להדבקה הראשונית. ההדבקה מאדם לאדם מתרחשת לאחר מגע בנוזלי גוף (דם, שתן, זיעה, זרע, חלב אם) שמקורם באדם חולה (2). הדבקה יכולה להתרחש גם לאחר המוות, במהלך הלווית החולה למשל (2).

הטיפול במחלה הוא טיפול תומך בלבד הכולל בקרת מאזן הנוזלים והאלקטרוליטים, הזנה אוראלית או תוך ורידית ותרופות להורדת חום, בקרת הפרעות העיכול, שיכוך כאבים וטיפול בחרדה (2). קיימת חשיבות גבוהה לבידוד החולים, זיהוי אנשים שהיו עימם במגע ונקיטת אמצעי מיגון בכל מגע עם החולים (2).

ב- 21 במרץ 2014, דיווח משרד הבריאות בגינאה על התפרצות מחלה המאופיינת בחום, שלשול חמור, הקאה ושיעור תמותה גבוה (59%) ב-49 חולים. 20 דגימות של החולים הועברו לבדיקה במכון פסטר שבצרפת ו- 15 מהם נמצאו חיוביות לאבולה (2). ב-30 במרץ החלו להתקבל דיווחים על חולים באבולה מליבריה ובמאי גם מסיירה לאונה. מתאריך ה-18 ליוני המגפה הוכרזה כהתפרצות הגדולה ביותר של אבולה שתועדה אי פעם, מניין החולים עמד על 528, אשר מתוכם 337 לא שרדו (2). נכון ל- 31 באוגוסט, מניין החולים בשלושת המוקדים שצוינו עמד על 3685, מתוכם 1841 נפטרו (4).

אבחנה:

המצב כיום הוא כי ברוב ארצות אפריקה אין ציוד רפואי מתאים לאבחנה של אבולה [לצורך זה יש צורך במכשיר RT-PCR ]. ולכן בשלב זה יש להודיע על מקרה חשוד למשרד הבריאות , אשר נציגו אמור להגיע לקחת את המבחנה [בארגז מאובטח] לשלוח זאת לחו"ל לשם אבחנה.

חשוב להדגיש כי גם במקרה של חשד לאבולה חשוב לזכור לבדוק אפשרות של מחלות זיהומיות שכיחות אחרות באזור ובראש ובראשונה למלריה!

יש לבצע בדיקות דם כלליות כדי לאפשר מתן טיפול תומך אופטימלי לחולה.

נקודות להדגשה:

- המחלה עוברת דרך נוזלי הגוף, דם והפרשות אחרות. ולכן האנשים בסיכון הם הצוות המטפל בחולה ובני משפחתו. המחלה אינה עוברת דרך אויר (כמו בשפעת) ולכן אנשים המדברים עם חולה או יושבים לידו, למעשה אינם בסיכון.

- הצוות המטפל צריך למעשה מיגון מגע. מטעמי זהירות הוסף גם בידוד טיפתי.

- תמותה מהמחלה: התמותה המוערכת באפריקה היא של כ-50%. יש לזכור כי זו תמותה בתנאים אפריקאים, דהיינו חוסר יכולת לנטר את החולה, חוסר יכולת לתת טיפול תומך, לעתים אפילו טיפול מינימלי (מתן דם, נוזלים, אלקטרוליטים). הצוות הרפואי שטיפל בחולים שפונו לארה"ב הדגיש את ההפרעות האלקטרוליטיות הקשות של המטופלים (כמו שרואים בכולרה) ואת חשיבות המעקב הצמוד אחר חולים אלה. לדבריו יתכן ולתרופה הנסיונית שקיבלו חולים אלה לא היה ערך רב, מעבר לטיפול התומך הבסיסי.

- התפשטות המחלה: המדינות הגובלות ב-3 הארצות הנגועות למעשה סגרו את אזורי הגבול המשותף. ישנה הגבלה של טיסות לארצות הנגועות ובכך פוחת הסיכוי להדבקה במדינות חדשות. אך יש כמובן להיערך בכל מדינות העולם להגעה של חולה בטיסה או אמצעי מעבר אחרים . במדינות הגובלות במגיפה כמובן יש צורך בערנות רבה יותר כולל מעבר יבשתי של חולים.

- אנשים הנמצאים באפריקה, שלא בארצות הנגועות, כמובן שאינם חשופים לנגיף ואין צורך באמצעי הגנה מיוחדים. אנשים העובדים בארצות הנגועות ואינם עובדי בריאות גם אצלם הסיכון לחשיפה הוא מינימלי ביותר. עליהם להקפיד לא להיות במגע עם אנשים חולים. במידה ומעסיקים אנשים מקומיים רצוי שהאנשים ישארו במתחם העבודה ולא יחזרו לביתם. רצוי לא להשתמש בתחבורה ציבורית.

References:

1. ‏‏ McElroy, Anita K., et al. "Ebola hemorrhagic fever: novel biomarker correlates of clinical outcome." Journal of Infectious Diseases (2014): jiu088.

2. Dixon, Meredith G., and Ilana J. Schafer. "Ebola viral disease outbreak–West Africa 2014." MMWR Morb Mortal Wkly Rep 63.25 (2014): 548-551.

3. Nanbo, Asuka, et al. "The spatio-temporal distribution dynamics of Ebola virus proteins and RNA in infected cells." Scientific reports 3 (2013).

4. World Health Organization report. "Ebola virus disease outbreak – West Africa", Disease outbreak news, 4 September, 2014.